El médico sin fundamento (25)

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Cavanilles tenía la costumbre de leer filosofía los domingos por la mañana, antes de que Inés se levantara, en el silencio específico de las casas donde alguien duerme todavía. No lo hacía como descanso del trabajo de la semana — no había, en su manera de organizar el pensamiento, una separación real entre filosofía y medicina — sino porque había llegado a la convicción de que los problemas clínicos más difíciles tenían debajo, si se excavaba suficiente, un problema filosófico sin resolver. Y que la medicina que no sabe que tiene filosofía debajo es una medicina que repite sin entender.

El problema que más le ocupó en esas mañanas de los últimos años no era ninguno de los que aparecen en los manuales de bioética — el consentimiento informado, la distribución de recursos, la eutanasia — sino uno más antiguo y más incómodo: ¿sobre qué se sostiene la moral? O dicho de otra manera: ¿por qué es bueno ser bueno cuando Dios ya no está ahí para decirlo? La pregunta no era abstracta para él. Era clínica. Porque el médico que trata a un enfermo toma decisiones morales en cada visita — cuánto decir, cuánto callar, cuánto intervenir, cuándo dejar de hacerlo — y necesita algún fundamento para esas decisiones que no sea el protocolo ni la costumbre ni el miedo a la demanda.

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La Ilustración prometió resolver el problema. Kant intentó construir una moral racional — el imperativo categórico, actúa solo según aquella máxima por la cual puedas querer que se convierta en ley universal — con la elegancia intelectual de quien cree que la razón es suficiente. No lo es. Nunca lo fue. El siglo XX demostró con la eficiencia de quien no necesita argumentos que los hombres más cultos y más racionales de Europa eran perfectamente capaces de participar en el mal más organizado de la historia sin que su razón se lo impidiera. La razón sin anclaje afectivo es un instrumento, no una brújula.

El neoliberalismo tardío resolvió el problema a su manera: declarando que no había problema, que cada individuo tenía derecho a su propia moral siempre que no interfiriera con la del vecino. El resultado es la polarización que conocemos — no porque la gente sea peor que antes, sino porque sin fundamento compartido la moral se convierte en preferencia, y las preferencias se defienden con la misma intensidad que los dogmas pero sin la posibilidad de la conversación racional que los dogmas al menos pretendían. Todas las ideologías postmodernas, observaba Cavanilles con su ironía habitual, tienen un tufo religioso: sus dogmas, sus excomuniones, su inquisición de los disidentes. Han cambiado el contenido pero no la estructura. La estructura de la creencia es más resistente que cualquier creencia particular.

«La medicina que no sabe que tiene filosofía debajo es una medicina que repite sin entender. Y la moral que no sabe que tiene vacío debajo es una moral que grita sin escuchar.»

— A. Cavanilles · notas filosóficas · sin fechar
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El camino que Cavanilles encontró más fértil no venía de Occidente sino de un monje budista del siglo II llamado Nagarjuna, fundador de la escuela Madhyamaka — el camino del medio — cuya doctrina central, la sunyata o vacuidad, le pareció al leerla por primera vez a la vez la cosa más desconcertante y la más clínicamente relevante que había encontrado en años de lectura filosófica.

Nagarjuna y la vacuidad — lo que dice y lo que no dice
Lo que la vacuidad no es: No es nihilismo. No dice que nada existe. No dice que el mundo sea una ilusión. No es una invitación a la indiferencia ni a la parálisis. Nagarjuna no era un nihilista — de hecho, dedicó gran parte de su obra a refutar el nihilismo con la misma energía con que refutaba el esencialismo.

Lo que la vacuidad sí dice: Que ninguna entidad tiene existencia independiente y autosufficiente. Que todo existe en relación con todo lo demás. Que el Yo — ese objeto que parece el más íntimo y el más cierto de todos — no tiene un fundamento último en sí mismo. No es una sustancia. Es una red de relaciones, una historia que se cuenta sobre sí misma, un proceso que se confunde con una cosa.

El argumento central:

«En ningún lugar encontraremos una entidad que podamos considerar surgida a partir de sí misma, tampoco surgida a partir de otras, ni de la combinación de ambas, ni tampoco sin causa.» Aplicado al Yo: no me he creado a mí mismo, no soy el producto exclusivo de mis padres, no soy la suma de mis partes, y tampoco he surgido por casualidad. Soy una emergencia relacional sin fundamento fijo. Y eso no es una tragedia. Es una liberación.

Por qué le importaba a Cavanilles: Porque la mayor parte del sufrimiento de sus pacientes — y de sus médicos — venía de la defensa de un Yo que se percibía como sustancia fija amenazada. El paciente que no puede aceptar el diagnóstico porque amenaza su identidad. El médico que no puede revisar su diagnóstico previo porque amenaza su autoridad. La institución que no puede cambiar su protocolo porque amenaza su coherencia. La vacuidad de Nagarjuna no disuelve el Yo: lo afloja. Y un Yo menos rígido sufre menos y aprende más.

Lo que Cavanilles encontraba perturbador — y perturbador en el sentido productivo, el que mueve a pensar — era la convergencia entre Nagarjuna y la neurociencia contemporánea. El budismo del siglo II y las ciencias cognitivas del siglo XX habían llegado, por caminos completamente distintos, a la misma conclusión incómoda: que el Yo que todos experimentamos como continuo, como idéntico a sí mismo a lo largo del tiempo, como el centro desde el que el mundo es percibido, no es una cosa sino un proceso. No es un sustantivo sino un verbo. No es una esencia sino una narrativa que el cerebro construye a cada momento sobre la base de memorias, expectativas y la necesidad de coherencia que tienen los sistemas complejos que quieren sobrevivir.

«El Yo», anotó en uno de sus cuadernos, «es la historia que el cerebro se cuenta a sí mismo para que el presente tenga sentido. Y como toda historia, puede reescribirse. Eso es lo que llamamos psicoterapia. Eso es lo que llamamos enfermedad mental cuando la historia se atasca. Y eso es lo que llamamos curación cuando el paciente encuentra una historia que puede habitar.»

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El otro pensador que Cavanilles leyó con la misma devoción fue Francisco Varela — biólogo, fenomenólogo y neurocientífico chileno que trabajó con Humberto Maturana en los conceptos de autopoyesis y enacción, y cuyo libro «De cuerpo presente» propuso una síntesis entre las ciencias cognitivas occidentales y la tradición budista que a Cavanilles le pareció el intento más honesto que había visto de tender ese puente.

La enacción según Varela — lo que cambia:

El modelo cognitivo dominante dice que el cerebro recibe información del mundo, la procesa como un ordenador y genera una representación de la realidad. Varela dice que no. El cerebro no representa el mundo: lo genera, acoplándose activamente a él. No hay observador y observación por separado: hay un proceso continuo de co-emergencia en el que el organismo y su entorno se configuran mutuamente. Como la abeja y la flor, que coevolucionaron hasta el punto de que la visión de la abeja y el color de la flor son inseparables — no existía la una sin la otra, no hay precedencia lógica entre ambas.

Lo que esto implica para la medicina:

Que el paciente no es un sistema aislado que ha fallado y al que hay que reparar introduciendo la molécula correcta. Es un sistema acoplado a su entorno — familiar, laboral, cultural, ecológico — y la enfermedad es frecuentemente una señal de que ese acoplamiento ha fallado. Tratar la enfermedad sin entender el acoplamiento es como cambiar la bombilla sin mirar la instalación eléctrica.

Lo que Varela tomó de Nagarjuna:

La idea de que el Yo no es una entidad preexistente que luego se relaciona con el mundo. Es la relación misma. No hay sujeto que percibe y mundo que es percibido: hay percepción, que es el nombre que damos al proceso en que ambos emergen simultáneamente. El sujeto y el objeto son dos maneras de dividir lo que es indivisible, una ilusión útil que el pensamiento crea porque necesita hablar de lo que ocurre.

La consecuencia más incómoda: Si el Yo es enactivo — si emerge del acoplamiento con el entorno — entonces la identidad no está en el individuo sino en las relaciones. Lo que somos no está dentro de nosotros: está entre nosotros y todo lo demás. Y eso es, exactamente, lo que Nagarjuna dijo en el siglo II sin haber oído hablar nunca de neurociencia.

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La consecuencia médica de todo esto, que Cavanilles tardó años en formular con precisión y que luego encontró tan obvia que le costaba entender por qué no estaba en ningún manual, era esta: que la mayoría de las enfermedades crónicas — y casi todas las enfermedades mentales — son enfermedades del acoplamiento, no del organismo aislado. El organismo está fallando en su relación con su entorno. Y el tratamiento que solo mira al organismo sin mirar la relación es un tratamiento incompleto por construcción.

Lo que dice sobre el Yo Lo que implica para la medicina:
Metafísica occidental

El Yo es una sustancia — una esencia fija que persiste a lo largo del tiempo y que es el fundamento de la identidad personal. El paciente es un individuo con una enfermedad. El tratamiento corrige el individuo. El entorno es ruido de fondo.
Nagarjuna · Madhyamaka

El Yo carece de fundamento propio — existe como red de relaciones contingentes sin esencia fija. Es impermanente y ocasional. El paciente es un nodo de relaciones. La enfermedad es una configuración relacional fallida. El entorno es parte del diagnóstico.
Varela · Enacción

El Yo emerge del acoplamiento continuo entre organismo y entorno — no preexiste a la relación sino que es la relación misma. El tratamiento es un reacoplamiento. El médico no repara un sistema: participa en la reorganización de un acoplamiento. Es parte del proceso, no exterior a él.
Neurociencia contemporánea El Yo es una narrativa que el cerebro construye sobre sus propios procesos — un modelo predictivo de la identidad más que la identidad misma. La psicoterapia es una reescritura de la narrativa. Los psicodélicos disuelven temporalmente el modelo predictivo. La plasticidad sináptica es la capacidad de reescribir.
La cuarta fila de esa tabla — la neurociencia contemporánea — era donde Cavanilles encontraba el puente más concreto entre la filosofía y la clínica. Porque si el Yo es una narrativa predictiva y no una sustancia fija, entonces las enfermedades mentales que más resisten al tratamiento son aquellas en que esa narrativa se ha vuelto tan rígida que no puede actualizarse con la experiencia. La depresión crónica como un Yo atrapado en una historia de derrota que no puede reescribirse. El trastorno obsesivo como un Yo que repite las mismas predicciones catastróficas sin poder aprender que no se cumplen. La adicción como un Yo que ha construido toda su narrativa alrededor de una sustancia y no puede imaginar quién sería sin ella.

Y aquí es donde los psicodélicos — la psilocibina, la ketamina, el MDMA en el TEPT — adquirían para Cavanilles un significado que iba más allá de su farmacología. Lo que hacen estas sustancias al cerebro es precisamente lo que Nagarjuna recomendaba al meditador: disolver temporalmente la rigidez del Yo predictivo, abrir el sistema a la posibilidad de una narrativa diferente, crear el espacio en que la reescritura es posible. No son la reescritura: son la apertura. El trabajo lo hace el paciente. Pero a veces el paciente necesita primero que alguien — o algo — abra la puerta.

«Lo que Nagarjuna llamó vacuidad y Varela llamó enacción y la neurociencia llama plasticidad sináptica es la misma cosa vista desde tres miradores distintos: que el cerebro no es una cosa fija sino un proceso abierto. Que el Yo no es una esencia sino una posibilidad. Y que la medicina que trata al paciente como si fuera una cosa que hay que reparar está trabajando con un modelo del ser humano que ya era obsoleto en el siglo II.»

— A. Cavanilles · seminario privado · sin fechar
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La eutimia griega — que Cavanilles prefería a la versión psiquiátrica del término, ese estado plano entre la depresión y la manía que los manuales presentan como la meta del tratamiento bipolar — era para los griegos exactamente esto: no un estado afectivo sino una práctica. La virtud como hábito, no como logro. El sosiego como ejercicio continuo, no como punto de llegada. Los griegos, con su intuición filosófica anterior a la neurociencia, habían entendido algo que los psiquiatras tardaron dos mil años en formalizar: que el bienestar mental no es un estado que se alcanza sino un proceso que se mantiene. No es un destino. Es una manera de moverse.

Cavanilles tenía sobre esto una observación que compartía con Paco en una de sus conversaciones de guardia tardías: que la psiquiatría había confiscado la eutimia reduciéndola a un índice de síntomas por encima o por debajo de un umbral. Que había tomado una idea de una riqueza extraordinaria — la tranquilidad como virtud activa, como práctica del alma, como Demócrito la había formulado — y la había convertido en un ítem de una escala de Hamilton. «No les culpo», decía. «Las escalas son necesarias. Pero hay una diferencia enorme entre medir la eutimia y entender lo que es. Y confundir la medición con la comprensión es el error más viejo de la medicina.»

Una nota sobre el fundamento que la medicina busca: La neurociencia, dice el articulo que inspira este texto, habrá de renunciar a buscar nuevos dioses en los genes, la serotonina o las redes neuronales. Cavanilles habría añadido: y también en el amiloide, y en los anticuerpos monoclonales, y en cualquier molécula que se presente como la causa última de una enfermedad compleja. La complejidad no tiene causas últimas. Tiene redes causales. Y trabajar con redes causales requiere una epistemología distinta a la que la medicina heredó de la física newtoniana del siglo XIX — una epistemología que Nagarjuna ya tenía, que Varela formalizó, y que la medicina tardará todavía en asumir del todo porque los sistemas de incentivos que la organizan prefieren causas simples y tratamientos patentables a redes complejas y prácticas de vida.
Lo que Cavanilles no tenía — y lo admitía con la honestidad que aplicaba a sus propias limitaciones — era una respuesta al problema del fundamento moral que el post plantea. No sabía qué sostiene la ética cuando Dios no está y la razón no basta. Nagarjuna decía que la vacuidad misma — la interdependencia radical de todo con todo — era el fundamento: si el Yo no existe separado de los otros, entonces el daño al otro es daño al propio Yo, y la compasión es una consecuencia lógica de la vacuidad, no una virtud añadida desde fuera. Varela lo formulaba en términos cognitivos: la ética emerge de la percepción de la interdependencia, y esa percepción se puede cultivar.

Cavanilles encontraba esto hermoso y parcialmente insatisfactorio. Hermoso porque era coherente y elegante. Insatisfactorio porque requería un nivel de práctica contemplativa que pocos seres humanos alcanzan y ningún sistema sanitario puede prescribir. «La vacuidad como fundamento de la moral», le dijo a Paco una vez, «es una solución excelente para los monjes budistas y completamente inviable para el martes por la mañana en urgencias.» Paco le preguntó qué hacía él entonces el martes por la mañana en urgencias. Cavanilles pensó un momento. «Actuar como si la interdependencia fuera real», dijo. «Aunque no siempre lo sienta. Creo que eso es lo más parecido a la ética que tengo disponible.»

Era, por supuesto, la definición de la virtud griega: no el estado sino la práctica. No lo que se es sino lo que se hace. No el fundamento sino el movimiento. Demócrito habría estado de acuerdo. Nagarjuna también, probablemente, aunque hubiera formulado su acuerdo de una manera que tardaríamos otros dos mil años en entender del todo.

Nadie posee, en sí mismo su propio fundamento, por eso creer o no creer en Dios, carece de interés, pero hemos de vivir como si existiera porque le ética laica ha fracasado suficientemente para que volvamos sobre ella.

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