«Hay maestros que te enseñan lo que saben. Y hay maestros que te enseñan a saber. La diferencia parece pequeña. No lo es.»
Coincidieron con más regularidad durante las guardias de ambos como aquella de un sábado de octubre, en el pasillo de urgencias del Hospital Provincial de Castellón, delante de una máquina de café que daba café aguado a cualquier hora y que los médicos de guardia consultaban con la devoción resignada que se dispensa a los oráculos que fallan pero son los únicos disponibles. Paco tenía veintiocho años y llevaba tres meses de residente de psiquiatría con la suficiente experiencia para saber que le faltaba mucho y la suficiente honestidad para no fingir que no. Cavanilles tenía cuarenta y tantos — la edad en que los hombres que han pensado mucho empiezan a parecer más jóvenes de lo que son, como si el pensamiento conservara algo que el tiempo deteriora en los demás — y una taza de ese café aguado en la mano con la expresión de quien bebe por necesidad fisiológica y no por placer.
Paco lo había visto antes en el hospital — todo el mundo había visto a Cavanilles en el hospital, era de las personas que generan campo gravitacional sin proponérselo — pero nunca habían coincidido en el mismo turno. Esa noche coincidieron porque el médico de internado que debía hacer la guardia con Cavanilles había llamado enfermo y Paco había cubierto el hueco. Era el tipo de accidente organizativo que la medicina pública produce con regularidad y que a veces, retrospectivamente, resulta ser lo más importante que ocurrió en un año.
El primer contacto fue sobre un paciente. Habían traído a urgencias a un hombre de cuarenta años con agitación psicomotriz severa — golpeaba las paredes, gritaba, no respondía a los intentos de comunicación — y el enfermero de guardia había llamado al psiquiatra de residencia antes que al internista porque «parecía cosa de psiquiatría». Paco estaba evaluando al paciente cuando Cavanilles entró, miró al hombre durante diez segundos sin decir nada, y luego preguntó a la enfermera si sabían qué había tomado.
—¿Saben si ha tomado algo? ¿Alcohol, medicamentos, alguna sustancia?
—El familiar dice que no. Que estaba bien esta tarde y de repente así.
—¿Le han mirado las pupilas?
—Estaba intentando hablar con él primero. Cavanilles —
Las pupilas no mienten aunque el familiar sí. Midriasis máxima, piel seca, taquicardia. Esto no es psiquiatría. Es una intoxicación anticolinérgica. ¿Hay buscapina en casa? ¿Escopolamina? ¿Algún parche transdérmico de la abuela?
El familiar, interrogado de nuevo con esa pregunta específica, recordó que la madre del paciente usaba parches de escopolamina para el mareo. Habían estado de visita esa tarde. El paciente había encontrado uno en el suelo y — con la curiosidad inexplicable de los adultos ante los parches adhesivos — se lo había puesto en el brazo pensando que era «algo para el dolor». Síndrome anticolinérgico por escopolamina transdérmica: midriasis, agitación, piel seca, taquicardia, confusión. El tratamiento fue fisostigmina. El hombre mejoró en cuarenta minutos.
Paco lo observó todo con la atención de quien reconoce que acaba de ver algo que debería haber visto él primero. No con vergüenza — la vergüenza clínica es improductiva y lo sabía — sino con la curiosidad específica de quien entiende que hay una manera de mirar que él todavía no ha aprendido del todo. Cuando el paciente se estabilizó, le preguntó a Cavanilles cómo había sabido.
—Las pupilas. La piel. La secuencia: bien, y de repente así, sin pródromo. Los brotes psicóticos no empiezan así de rápido en personas sin historia previa. Cuando algo va de cero a cien en minutos, piensa primero en tóxico o en vascular.
—En la facultad de psiquiatría nos enseñan a descartar lo orgánico primero. Pero en la práctica…
—En la práctica la psiquiatría recibe al paciente agitado y empieza a pensar en diagnósticos psiquiátricos porque es lo que sabe hacer. No es un error de buena fe. Es un error de campo visual. ¿Cuántos pacientes psiquiátricos tiene usted que en realidad tienen algo somático que nadie ha buscado?
—No lo sé.
—Esa es la respuesta correcta. La respuesta incorrecta sería decirme que ninguno.
El reconocimiento mutuo
Lo que siguió en los meses siguientes no fue exactamente una mentoría — Cavanilles detestaba esa palabra con la misma energía con que detestaba cualquier palabra que romantizara una relación que él prefería ver como puramente funcional — sino algo más parecido a una conversación que se fue haciendo cada vez más larga y más densa hasta que resultó imposible interrumpirla.
Coincidían en guardias, en el pasillo del hospital, en la cafetería de la planta baja donde el café era algo mejor que el de urgencias aunque no mucho. Paco hacía preguntas. Cavanilles respondía con la misma precisión que aplicaba a todo, sin simplificar, sin condescender, con la convicción de que una pregunta honesta merece una respuesta honesta aunque sea compleja. Y a veces — esto era lo que Paco tardó en reconocer como lo más valioso — Cavanilles le hacía preguntas a él. No para evaluarlo. Para pensar en voz alta con alguien que valía la pena tener al lado.
La psiquiatría de los años ochenta en España estaba en plena reforma — la Ley General de Sanidad de 1986 impulsaría la desinstitucionalización y la atención comunitaria. Era un momento de ebullición intelectual en el que las preguntas sobre los fundamentos de la disciplina eran más urgentes que las respuestas.
Lo que Cavanilles vio en Paco — y que articuló solo una vez, en una conversación tardía que Paco guardó en su memoria con la fidelidad que se reserva para los momentos que cambian algo — era una combinación que encontraba infrecuente: la formación psiquiátrica rigurosa sin el dogmatismo que la psiquiatría tendía a generar en sus practicantes, la capacidad de escuchar que caracteriza a los buenos clínicos de la mente, y una curiosidad intelectual que no se detenía en los límites de la especialidad. «Usted piensa como psiquiatra pero lee como médico», le dijo una noche. Paco le preguntó si eso era un elogio. Cavanilles dijo que era una observación. Luego, después de un momento, dijo que sí, que era un elogio.
Lo que Paco vio en Cavanilles fue más difícil de formular en el momento, aunque más fácil de reconocer retrospectivamente. Era la encarnación de algo que había buscado en la medicina sin saber exactamente qué buscaba: un médico que no separaba el conocimiento en cajones, que usaba la farmacología para entender la bioquímica, la bioquímica para entender la fisiología, la fisiología para entender al paciente, y al paciente para cuestionar todo lo anterior. Un pensador que nunca había dejado de ser clínico ni un clínico que nunca había dejado de ser pensador.
Lo que me cambió de Cavanilles no fue ninguna cosa específica que me enseñara. Fue la manera en que miraba los problemas. Cuando yo veía un paciente con depresión resistente, veía un fracaso de los antidepresivos. Cuando él veía el mismo paciente, veía un sistema — el intestino, el sueño, la inflamación, la historia vital, la bioquímica de la metilación — que no estaba funcionando en conjunto. Y la depresión era la señal de ese fallo sistémico, no la enfermedad en sí. Esa diferencia de perspectiva cambió cómo ejercí la psiquiatría durante el resto de mi vida.— Paco · testimonio recogido por uno de sus propios discípulos
Lo que Cavanilles le transmitió a un psiquiatra
La relación entre Cavanilles y Paco fue especialmente fértil en el territorio de la psiquiatría porque era exactamente el campo donde la heterodoxia de Cavanilles tenía consecuencias más directas sobre pacientes reales. No era un territorio abstracto. Era el territorio donde los errores de paradigma — como la hegemonía de la hipótesis monoaminérgica que habían discutido tantas veces — se traducían en personas que no mejoraban, que cambiaban de antidepresivo en antidepresivo, que acumulaban diagnósticos sin encontrar alivio.
El legado de Cavanilles en la psiquiatría de Paco — Lo que cambió
La pregunta somática antes que el diagnóstico psiquiátrico:
Cavanilles le inculcó el hábito que había aprendido en urgencias y que la psiquiatría tiende a perder: explorar primero lo orgánico. El hipotiroidismo que se presenta como depresión. El déficit de vitamina B12 que mima la demencia. La enfermedad celiaca no diagnosticada que produce neuroinflamación y síntomas depresivos. La apnea del sueño que destruye la arquitectura del sueño y produce lo que parece un trastorno del estado de ánimo. Paco añadió a su evaluación psiquiátrica rutinaria una analítica que muchos de sus colegas consideraban excesiva: tiroides, B12, folato, vitamina D, ferritina, perfil inflamatorio. No siempre encontraba algo. Cuando lo encontraba, cambiaba todo.
El intestino como segundo territorio de exploración: Años antes de que el eje microbiota-intestino-cerebro tuviera ese nombre, Cavanilles le preguntaba a sus pacientes por la digestión, el tránsito, el historial de antibióticos, la dieta. Paco aprendió a hacer lo mismo en la consulta psiquiátrica. La depresión que empeoraba después de un ciclo de antibióticos. La ansiedad que se correlacionaba con los brotes de intestino irritable. El paciente con Crohn cuya bipolaridad era más difícil de estabilizar en los periodos de actividad inflamatoria. Las conexiones no estaban en los manuales. Estaban en la historia clínica si alguien la preguntaba completa.
El SAMe y la metilación antes de escalar antidepresivos: Cavanilles le enseñó a pensar en el ciclo de la metilación cuando un paciente no respondía a los ISRS. El polimorfismo MTHFR. Los niveles de B12 y folato activo. El SAMe como intervención de primera línea en pacientes con déficit de metilación documentado antes de añadir un tercer antidepresivo que probablemente tampoco funcionaría. Era conocimiento que circulaba en la literatura pero que la psiquiatría oficial no había incorporado. Paco lo incorporó. Algunos pacientes mejoraron cuando nada más había funcionado.
El sueño como tratamiento, no como síntoma: En psiquiatría el sueño alterado es un síntoma de la depresión o la ansiedad. Cavanilles le enseñó a verlo también al revés: como un factor causal que mantiene y agrava los trastornos del estado de ánimo. La privación de sueño produce en el cerebro cambios que se superponen con los de la depresión severa. Tratar el sueño no era tratar un síntoma. Era atacar uno de los mecanismos mantenedores de la enfermedad. A veces, resolver el sueño resolvía lo que los antidepresivos no habían resuelto.
La historia de los psicodélicos como farmacología pendiente:
Las conversaciones sobre el Delysid que Montesinos había contado a Cavanilles llegaron a Paco como una historia dentro de una historia, con la distancia de dos generaciones pero la urgencia de quien sabe que la ciencia ha dado la razón a los que esperaron. Paco siguió esa línea con la misma meticulosidad con que Cavanilles seguía todas sus líneas: leyendo la literatura emergente sobre psilocibina, sobre ketamina, sobre MDMA en TEPT. Llegó a las mismas conclusiones que Cavanilles había alcanzado treinta años antes en Oaxaca: que estos compuestos hacen al cerebro algo que los antidepresivos convencionales no hacen, y que ese algo era exactamente lo que muchos de sus pacientes más graves necesitaban.
Guardia con Cavanilles.
Cavanilles le preguntó a Paco por qué la psiquiatría trata la depresión como si fuera una sola enfermedad cuando es obvio que hay perfiles completamente distintos que no responden a los mismos tratamientos. Le contestó que porque es más fácil tener un protocolo que pensar en cada paciente. Cavanilles contesta que eso le parecía una respuesta cínica. Ha dicho que no, que es una respuesta realista, y que la diferencia entre el cinismo y el realismo en medicina es que el realismo todavía hace algo con lo que ve.
Luego me ha preguntado qué haría yo si tuviera un paciente con depresión que no ha respondido a cuatro antidepresivos distintos. Le he dicho el protocolo. Ha dicho que muy bien, que el protocolo es necesario. Luego ha preguntado qué haría además del protocolo. No he sabido responder. Ha dicho que esa era la pregunta correcta. Que el protocolo es el suelo. Lo que se construye encima es la medicina real.
He vuelto a casa y he abierto el libro sobre SAMe que me dejó la semana pasada. Tendría que haberlo abierto antes.
La psiquiatría como campo de heterodoxia necesaria.-
Cavanilles tenía sobre la psiquiatría una opinión que compartía con Paco en dosis calibradas — suficiente para que fuera útil, no tanta como para que fuera desmoralizadora — y que se resumía en una paradoja que encontraba fascinante: que la especialidad médica que más directamente trabaja con la mente humana en toda su complejidad era también la que más se había aferrado a modelos reduccionistas de esa mente.
La hipótesis monoaminérgica de la depresión era el ejemplo más obvio, pero no el único. El modelo categorial del DSM — la idea de que los trastornos mentales son entidades discretas con fronteras claras, como las enfermedades infecciosas — le parecía una ficción útil para la comunicación clínica y una trampa peligrosa para la investigación. La realidad de sus pacientes era un continuo de experiencias que no respetaba las fronteras del manual. El paciente que cumplía criterios de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y rasgos de personalidad límite al mismo tiempo no tenía tres enfermedades distintas: tenía un sistema nervioso que había encontrado esa configuración particular de respuesta al mundo, y la tarea clínica era entender por qué ese sistema había llegado hasta ahí, no nombrarlo con tres etiquetas.
Paco absorbió esto con la dificultad que producen las ideas que cuestionan el andamiaje conceptual con el que uno trabaja. No las rechazó — tenía demasiada honestidad intelectual para eso — pero tampoco las adoptó de golpe. Las fue integrando despacio, a lo largo de años, en la práctica clínica diaria, con la actitud del artesano que incorpora una herramienta nueva sin tirar las que ya sabe usar.
—Tengo un paciente que lleva ocho años con diagnóstico de depresión mayor recurrente. Ha probado seis antidepresivos, dos estabilizadores, un antipsicótico atípico. Funciona, más o menos. Pero no está bien. Y yo no sé qué más hacer dentro del protocolo. Cavanilles —
—¿Qué sabe de su intestino?
—Nada. No se lo he preguntado nunca.
—¿Y de su sueño real, no del que reporta?
—Que duerme mal. Lo típico.
—¿Ha medido su B12 y su folato?
—No.
—Entonces no sabe qué más hacer dentro del protocolo. Pero quizás todavía no ha salido del protocolo
—¿Y si salir del protocolo no sirve de nada?
—Entonces habrá aprendido algo. Que es más de lo que aprende si se queda dentro.
El paciente tenía déficit severo de B12 — vegetariano desde hacía doce años, nunca suplementado — y un polimorfismo MTHFR homocigoto que reducía su capacidad de metilación al mínimo. Tres meses de B12 intramuscular y SAMe produjeron una mejora que ocho años de antidepresivos no habían conseguido. El paciente le preguntó por qué nadie se lo había dicho antes. Paco dijo que era una buena pregunta.
Esa noche llamó a Cavanilles para contárselo. Cavanilles escuchó, hizo alguna pregunta técnica, y dijo que bien. Paco le preguntó si no le parecía extraordinario. Cavanilles dijo que no especialmente. Que era lo que ocurría cuando se hacían las preguntas correctas. Y que la cuestión seguía siendo la misma de siempre: por qué el sistema estaba organizado de manera que esas preguntas no se hicieran.
Lo que el discípulo añadió al maestro.-
Sería inexacto presentar la relación como unidireccional, y Cavanilles habría sido el primero en corregirlo. Lo que Paco le aportó — y que Cavanilles reconoció sin que tuviera que pedírselo, porque era de los hombres que reconocen las cosas cuando las ven aunque rara vez lo dijeran en voz alta — era el territorio específico de la mente que él, siendo médico de todo, nunca había habitado con la profundidad de un especialista.
La psiquiatría de Paco le devolvió a Cavanilles algo que su formación generalista había tratado más desde fuera que desde dentro: la experiencia subjetiva del paciente como dato clínico de primer orden. No solo los síntomas objetivables — la presión arterial, la analítica, el ECG — sino lo que el paciente vivía por dentro, cómo organizaba su mundo, qué significados construía sobre su enfermedad. Esa dimensión, que la medicina convencional tendía a tratar como ruido subjetivo alrededor del dato objetivo, era para Paco información clínica tan relevante como cualquier otra. Y Cavanilles, que había pasado la vida defendiendo tipos de conocimiento que el sistema descartaba por inconvenientes, encontró en eso un eco de algo que ya creía pero que la psiquiatría de Paco le devolvió formulado con una precisión que él no había alcanzado solo.
«Paco me enseñó que el paciente no es solo un sistema bioquímico que ha fallado. Es una persona que construye sentido sobre ese fallo. Y que el sentido que construye forma parte del fallo y de la curación. Eso lo saben los buenos psiquiatras. A mí me costó años aprenderlo de uno.»— A. Cavanilles · recogido por Paco · sin fechar
Siguieron coincidiendo durante años — en guardias, en conversaciones, en el intercambio intermitente de papers y libros y preguntas que ninguno de los dos encontraba respuesta en los lugares habituales. Cuando Paco empezó a escribir sobre medicina — primero en un blog, después en varios libros, con la misma voz que había aprendido en parte en esas conversaciones de madrugada — Cavanilles lo leyó con atención y raramente con comentarios. Una vez, después de un post sobre el eje intestino-cerebro y la autoinmunidad, le escribió un mensaje breve: «Bien. Aunque le falta mencionar a Fasano.» Paco le respondió que Fasano estaba en el siguiente post. Cavanilles respondió: «Bien.»
—Has de cambiar este Hospital, no podrás cambiar a los médicos pero si el edificio y hacerlo compatible con la belleza de su jardin, funcional y acogedor.. Un Hospital en un jardin, esa es la consigna.
Era algo más que un deseo, era una profecía,
«El mejor discípulo no es el que repite
lo que el maestro dice.
Es el que hace con ello
algo que el maestro no había pensado.
Paco hizo eso.
Y lo hizo en el territorio
donde más hacía falta.»
Cuando termines el artículo:
me gusta como se ha anclado en su postura de doctor en psiquiatría, hecho y derecho, de manera inconsciente, quizás, para diferenciarse de la zaga de new agers con inteligencia artificial que se han sumado a su blog a comentar sandeces, como quien escribe.
Y si Doctor, si se pone a hablar del alma, no puede esperar menos.