Las noches del Provincial (18) 8

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«La guardia de los años setenta era la medicina en su estado más puro: un enfermo, un médico, y la oscuridad entre los dos. No había nada más. Tenía que ser suficiente.»

El Hospital Provincial de Castellón en los años setenta era un edificio de finales del XIX con las tuberías del XIX y la plantilla del siglo XX, lo que producía una combinación de nobleza arquitectónica y precariedad funcional que sus trabajadores describían con la resignación afectuosa que se desarrolla por los lugares donde se pasa demasiado tiempo. Tenía pasillos largos con suelos de terrazo que amplificaban todos los sonidos — el chirrido de las camillas, los pasos nocturnos, el llanto contenido de alguien en una sala al fondo — y una urgencias que en los turnos de noche olía a antiséptico, a tabaco de los médicos que fumaban en el control sin que nadie lo encontrara incompatible con la profesión, y a algo más difícil de nombrar que tenía que ver con el miedo y con la espera.

Cavanilles hizo sus primeras guardias allí con veinticuatro años, recién llegado de la facultad, con el título sin enmarcar todavía y la certeza de que sabía más de farmacología y epistemología médica que la mayoría de sus compañeros de turno, y considerablemente menos de lo que necesitaba saber para el trabajo real que la noche iba a pedirle. Esa discrepancia — entre lo que la universidad enseñaba y lo que la urgencias requería — la absorbió en los primeros meses con la misma actitud con que absorbía todo lo que ignoraba: sin fingir que no la había, sin paralizarse ante ella, aprendiendo con la velocidad que permite el miedo razonable de quien sabe que sus errores tienen consecuencias.

El Hospital Provincial en los años 70–80 — El territorio y sus reglas

Lo que había: Radiografía simple, electrocardiograma de doce derivaciones, analítica básica que tardaba horas en dar resultados, esfigmomanómetro de mercurio, fonendoscopio, martillo de reflejos, oftalmoscopio, y el ojo clínico de los médicos con más años. No había TAC — llegó al hospital a principios de los ochenta, con lista de espera y solo para casos urgentes graves. No había ecografía de urgencias. No había troponinas — el infarto se diagnosticaba por clínica y ECG. No había dímero-D para el tromboembolismo.

Lo que esto significaba: Que el diagnóstico era razonamiento puro. Que la anamnesis no era un trámite sino el instrumento principal. Que había que saber mirar — el color de la piel, la manera de respirar, la posición en que el paciente encontraba alivio — y saber preguntar. Que un médico que no sabía preguntar era un médico a medias, porque la mitad de los diagnósticos estaban en lo que el paciente decía si alguien le preguntaba las cosas en el orden correcto.

Los tipos de urgencia habituales: Traumatismos de accidente de tráfico — la carretera N-340 era una fábrica de urgencias los fines de semana. Infarto de miocardio en hombres de mediana edad, fumadores, sin ningún tratamiento previo. Crisis hipertensivas en personas que no sabían que eran hipertensas. Intoxicaciones con plaguicidas organofosforados — los agricultores de la Plana usaban pesticidas sin protección y llegaban con el cuadro colinérgico completo. Leptospirosis en segadores de arroz, especialmente en verano. Apendicitis mal diagnosticadas que llegaban ya perforadas. Cuadros neurológicos agudos que sin TAC exigían el juicio clínico más exigente del que un médico era capaz.

Lo que Cavanilles aprendió que la facultad no enseñaba: Que la urgencia tiene un ritmo propio que hay que aprender a leer. Que algunos pacientes mienten no por mala fe sino porque no saben que la verdad es relevante. Que la familia que espera en el pasillo a veces sabe más que el paciente. Que el diagnóstico diferencial más importante a las tres de la mañana no es el más raro sino el más urgente. Y que hay una diferencia enorme entre el médico que descarta lo grave y el médico que diagnostica lo correcto: ambos son necesarios, pero el primero salva vidas y el segundo resuelve el turno.

Cinco casos del archivo

Caso I · Urgencias · Verano de 1976El agricultor que sudaba demasiado

Llegó a las once de la mañana traído por su mujer, que lo había encontrado en el campo temblando y con los ojos llorosos aunque él decía que no lloraba. Cincuenta y dos años, agricultor de naranjos de la Plana, aspecto de hombre que no ha pisado un médico en años. Cavanilles entró a verlo y lo primero que notó fue el olor: algo acre, ligeramente orgánico, que no encajaba con el sudor ordinario. El hombre tenía pupilas mióticas — pequeñísimas, casi un punto — salivación excesiva, bradicardia, y estaba confuso aunque intentaba disimularlo. Temblores en las manos. Cuando Cavanilles le preguntó si había fumigado ese día, la mujer respondió antes que él: que sí, que por la mañana temprano, que el marido nunca se ponía la máscara porque decía que le molestaba.

Lo que el residente de guardia había escrito en el triaje: «Cuadro febril inespecífico. Posible gastroenteritis.»

Lo que Cavanilles vio: Intoxicación aguda por organofosforados. Inhibición de la acetilcolinesterasa produciendo el síndrome colinérgico clásico: SLUDGE — salivación, lagrimeo, micción, diarrea, molestias gastrointestinales, emesis — más miosis y bradicardia. Sin TAC. Sin prueba específica disponible en ese momento en urgencias. Solo la mirada, el olor, la pregunta sobre el fumigador, y el conocimiento de que en verano los agricultores de la Plana llegaban así.

Administró atropina intravenosa — el antídoto funcional del síndrome colinérgico — con la dosis que había leído en un manual de toxicología que llevaba en el maletín de guardia porque ninguno de los libros del hospital lo tenía. El hombre mejoró en veinte minutos. La mujer preguntó qué había sido. Cavanilles le explicó que era el pesticida, que había entrado por la piel y los pulmones. Ella le preguntó si podía volver al campo al día siguiente. Cavanilles dijo que al campo sí, al fumigador no. La mujer dijo que ya se lo diría ella.

Diagnóstico: Intoxicación aguda por insecticidas organofosforados. Clave diagnóstica: La pregunta «¿ha fumigado hoy?» y el conocimiento del perfil de trabajo del paciente. Sin esa pregunta, el cuadro es un misterio. Con ella, es obvio.

Caso II · Urgencias · Invierno de 1978 La mujer que no tenía fiebre

Sesenta años, ama de casa, venía por dolor en el costado derecho que llevaba dos días. No tenía fiebre — temperatura normal, 36,7 — y eso era lo que había despistado al médico que la vio primero, que la había mandado a casa con antiinflamatorios y el diagnóstico provisional de «dolor muscular». Había vuelto porque el dolor empeoró y porque su hija insistió. Cavanilles la vio a las dos de la madrugada.

Lo primero que le preguntó, después de que ella describiera el dolor, fue si había tenido escalofríos. Dijo que sí, que el día anterior, aunque sin fiebre. Le preguntó si orinaba bien. Dudó un momento antes de decir que sí, pero la duda le pareció significativa. Le pidió que describiera el color de la orina. Dijo que más oscura de lo normal, que lo había notado pero no le había dado importancia.

Cavanilles palpó el ángulo costovertebral derecho con un golpe suave. La mujer dio un respingo involuntario que no había previsto dar. La puñopercusión renal derecha era positiva y dolorosa. Orina oscura, escalofrío sin fiebre elevada, dolor en flanco, antecedente de cistitis repetidas que ella mencionó solo cuando él preguntó directamente.

Lo que hizo: Tira reactiva de orina — leucocitos positivos, nitritos positivos — y antibioterapia empírica intravenosa. Ingreso para observación. La analítica de horas después confirmaría la pielonefritis aguda sin bacteriemia. Curó sin complicaciones.

Diagnóstico: Pielonefritis aguda derecha afebril — no infrecuente en mujeres mayores con respuesta febril atenuada. Clave diagnóstica: La puñopercusión y la pregunta sobre el color de la orina, que nadie le había hecho antes. La ausencia de fiebre no descarta infección. Descarta solo la presencia de fiebre.

Caso III · Urgencias · Primavera de 1979. El hombre que no podía subir escaleras

Cuarenta y ocho años, trabajador de la fábrica de azulejos de Onda, venía por «cansancio» — así lo había escrito él mismo en el papel de admisión con letra grande y redonda. Cansancio desde hacía dos meses. La enfermera le había tomado constantes y todo estaba dentro de la normalidad. Lo habían puesto en la zona de espera con prioridad baja.

Cavanilles lo llamó cuando llevaba cuarenta minutos esperando. Lo primero que observó fue la manera en que se levantó de la silla: con esfuerzo visible, apoyándose en los brazos. Lo segundo fue el color. No palidez — algo más sutil, una especie de amarillo grisáceo que en la luz de urgencias podía pasar desapercibido si no sabías buscarlo. Cuando el hombre le explicó el cansancio, Cavanilles le preguntó si había notado que la orina era más oscura o más espumosa. El hombre parpadeó — esa pregunta no la esperaba — y dijo que sí, que espumosa, que lo había notado pero no sabía que era importante.

Cavanilles le pidió que se subiera la manga. El antebrazo mostraba una pigmentación café con leche que el hombre atribuía a trabajar al sol. No era bronceado. Era melanodermia urémica. Presión arterial: 168/104. Fondo de ojo — lo exploró con el oftalmoscopio que siempre llevaba en el bolsillo de la bata, a diferencia de la mayoría de sus compañeros que lo dejaban en el cajón — retinopatía hipertensiva grado II.

La analítica de urgencias: Creatinina 4,8 mg/dl. Urea 187 mg/dl. Hemoglobina 7,2 g/dl. Insuficiencia renal crónica avanzada, probablemente de años, nunca diagnosticada porque el hombre nunca había ido al médico «para algo serio».

«¿Cuándo fue la última vez que vio a un médico?», le preguntó Cavanilles. El hombre pensó. «Para lo del servicio militar», dijo. «En el cincuenta y ocho.» Hacía veintiún años.

Diagnóstico: Insuficiencia renal crónica avanzada con anemia renal e hipertensión secundaria. Clave diagnóstica: El color de la piel que nadie miró, la orina espumosa que nadie preguntó, y el oftalmoscopio en el bolsillo de la bata. Una analítica básica llevaba veinte años esperando ser pedida.

Caso IV · Urgencias · Verano de 1979 El niño que tenía dolor de barriga

Ocho años. Lo trajo la madre a las once de la noche con dolor abdominal desde esa tarde. Había vomitado una vez. No tenía fiebre — 37,1, que en un niño es prácticamente normal. El médico que lo vio primero había anotado «gastroenteritis aguda» y había prescrito dieta y sueroterapia oral.

Cavanilles lo vio porque la madre volvió dos horas después diciendo que el niño no mejoraba. Cuando entró a examinarlo, el niño estaba quieto en la camilla con las rodillas ligeramente flexionadas — la posición antiálgica del peritoneo irritado, tan característica que hay cirujanos que dicen que el diagnóstico de apendicitis está en la postura antes que en la palpación. Cavanilles le preguntó al niño dónde le dolía más. Señaló el ombligo. Le preguntó si el dolor se había movido desde que llegó. El niño pensó y dijo que antes le dolía «por aquí» señalando el ombligo, y ahora «más por allá» señalando la fosa ilíaca derecha.

La palpación fue delicada y sistemática. Signo de Blumberg positivo en fosa ilíaca derecha — dolor a la descompresión brusca, inequívoco. Temperatura rectal: 37,8. Analítica: leucocitosis de 14.000 con desviación izquierda.

Llamó al cirujano de guardia a medianoche. El cirujano preguntó si estaba seguro. Cavanilles dijo que sí. El cirujano refunfuñó algo sobre las urgencias que despiertan a los cirujanos con gastroenteritis. El niño entró a quirófano a la una de la mañana. La apendicitis estaba a punto de perforarse.

Al día siguiente la madre preguntó por el médico que lo había visto la segunda vez. Le dijeron que era el Dr. Cavanilles. La madre preguntó dónde tenía la consulta.

Diagnóstico: Apendicitis aguda fase flemonosa a punto de perforar. Clave diagnóstica: La migración del dolor del ombligo a la fosa ilíaca — el signo de la evolución natural de la apendicitis — que solo se detecta preguntando dónde dolía antes y dónde duele ahora. Y la posición antiálgica que el médico del triaje no miró.

Caso V · Urgencias · Otoño de 1983El hombre que estaba «muy nervioso»

Cincuenta y cinco años. Venía por ansiedad aguda, según el triaje. Sudoración, palpitaciones, sensación de muerte inminente. Su mujer había llamado al médico de guardia explicando que su marido «estaba muy nervioso» desde hacía una hora y que no se le pasaba. En el triaje habían anotado «crisis de ansiedad» y lo habían puesto a esperar.

Cavanilles estaba terminando otro caso cuando la enfermera le dijo, con el tono específico que tienen las enfermeras con experiencia cuando algo les preocupa sin saber exactamente por qué, que aquel hombre del fondo «no tenía buena cara». Cavanilles fue a verlo.

Lo primero fue el color — gris, no pálido — y el sudor frío que empapaba la camisa. Lo segundo fue la manera en que el hombre apretaba el puño izquierdo contra el pecho, aunque negaba dolor cuando se lo preguntaron directamente. Cavanilles le preguntó si sentía algo en el pecho. Dijo que una presión, «como si me apretaran». Le preguntó si la presión se iba al brazo o al cuello. El hombre parpadeó — esa pregunta le pareció extraña — y dijo que sí, que al cuello, «como un tirón».

ECG inmediato. Supradesnivelación del segmento ST en derivaciones II, III y AVF. Infarto agudo de miocardio inferior en evolución. El hombre llevaba una hora esperando en urgencias con un diagnóstico de ansiedad mientras su miocardio se necrosaba.

Cavanilles llamó al cardiólogo. Morfina, nitratos, aspirina, heparina — el arsenal del infarto en 1983, antes de los trombolíticos y mucho antes de la angioplastia primaria. El hombre sobrevivió con una fracción de eyección reducida que lo acompañaría el resto de su vida. La mujer preguntó cuánto tiempo más podría haber esperado. Cavanilles dijo que no mucho.

Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio inferior. Clave diagnóstica: El sudor frío y el color gris que la enfermera notó sin saber nombrarlo, el puño apretado contra el pecho que el paciente no identificaba como síntoma, y la pregunta sobre la irradiación al cuello que convierte «presión en el pecho» en «infarto» antes de ver el ECG. Y una enfermera que confió en su instinto.

El método Cavanilles en urgencias

Los compañeros de guardia desarrollaron con el tiempo una relación con Cavanilles que tenía algo de admiración y algo de irritación, en proporciones que variaban según el turno y el cansancio. Lo que los irritaba era predecible: hacía preguntas que alargaban el tiempo de la visita, exploraba cosas que los demás no exploraban — el fondo de ojo, la puñopercusión, el color exacto de la piel — y a veces, cuando el diagnóstico de triaje no le cuadraba, lo descartaba con una brevedad que podía parecer descortesía hacia el colega que lo había puesto.

Lo que los admiraba era más difícil de articular pero más consistente: que Cavanilles tenía razón con una frecuencia que estadísticamente no podía atribuirse solo a la suerte. Que los casos que él veía con diagnóstico de «gastroenteritis» o «ansiedad» o «dolor inespecífico» tendían a resultar ser otra cosa cuando él los miraba. Y que esa otra cosa tendía a ser lo que había que tratar esa noche, no lo que podía esperar a la consulta del lunes.

En los años ochenta, el infarto de miocardio tenía una mortalidad hospitalaria del 15-20% en los mejores centros. La trombolisis intravenosa llegaría a mediados de los ochenta. La angioplastia primaria, a los noventa. El diagnóstico precoz era la única intervención disponible que claramente mejoraba el pronóstico.

El método, si podía llamarse así, tenía tres pasos que nunca variaban. Primero: leer al paciente antes de leer el triaje. La posición en la camilla, el color de la piel, la manera de respirar, si el acompañante miraba al médico o miraba al paciente. Todo eso llegaba en los primeros diez segundos y valía más, a veces, que toda la hoja de enfermería. Segundo: preguntar lo que nadie había preguntado. Siempre había una pregunta que nadie había hecho, y esa pregunta era casi siempre la que cambiaba el diagnóstico. Tercero: explorar lo que nadie había explorado. El fondo de ojo, los reflejos, el ángulo costovertebral, el pulso en los cuatro miembros. Las cosas que llevan un minuto y que en un turno largo se van omitiendo porque «no toca» y porque el paciente no viene por eso.

Una vez le pregunté cómo sabía qué pregunta era la que faltaba. Me dijo que no lo sabía hasta que la encontraba, pero que siempre había una. Que el diagnóstico es como un cuadro con una pieza que no encaja, y que si miras el cuadro el tiempo suficiente la pieza que no encaja se hace visible sola. Le dije que eso era muy fácil de decir y muy difícil de hacer. Dijo que sí, que por eso había que practicarlo en cada paciente, incluso en los que parecían obvios. Especialmente en los que parecían obvios.— Dr. Ramón Ferrando · Residente de medicina interna · Hospital Provincial de Castellón, 1980

Lo que Cavanilles nunca dijo explícitamente — pero que sus residentes aprendieron viéndolo trabajar — era que el diagnóstico diferencial en urgencias tiene una jerarquía que no es la del libro de texto. En el libro, las enfermedades se ordenan por frecuencia. En urgencias, se ordenan por urgencia. La pregunta no es «¿qué es lo más probable?» sino «¿qué es lo más grave que podría ser esto?» Descartar lo grave primero. Diagnosticar lo correcto después. Ese orden, que parece obvio, es el que se invierte cuando el médico está cansado, cuando el triaje ya ha puesto un nombre al cuadro, y cuando el pasillo está lleno de personas esperando.

«El triaje es una hipótesis, no un diagnóstico. El diagnóstico es tuyo. Y si el cuadro no te encaja, el problema no es el cuadro. Eres tú, que no has encontrado todavía la pregunta que lo resuelve.»

La noche más larga

Había una guardia que los que trabajaron con él en aquellos años recordaban siempre que se hablaba de Cavanilles. Fue un sábado de agosto de 1981, cuando la carretera N-340 produjo tres accidentes de tráfico en el mismo turno de doce horas. Urgencias estaba al límite — dos médicos de guardia, cuatro enfermeras, un auxiliar — y llegaban camillas con una cadencia que no daba tiempo a procesar cada caso antes del siguiente.

A las tres de la madrugada, con el pasillo lleno y los médicos moviéndose entre camas con el automatismo del agotamiento, llegó una mujer de treinta años traída por su marido. No venía del accidente. Venía por cefalea. El marido decía que era migraña, que su mujer era migrañosa de toda la vida, que era igual que siempre pero que esta vez no cedía con los analgésicos habituales. En el triaje la habían puesto en espera baja — había heridos graves en el pasillo — con el diagnóstico provisional de crisis migrañosa.

Cavanilles la vio a las cuatro menos cuarto, después de haber suturado tres heridas y reducido una fractura de radio. La mujer estaba con los ojos cerrados, la luz le molestaba. Le preguntó cómo había empezado el dolor. El marido iba a responder pero Cavanilles le hizo un gesto discreto para que esperara. La mujer dijo que de repente, que estaba fregando y de repente fue como si algo explotara dentro de la cabeza. «¿Como un golpe?», preguntó Cavanilles. «Como un estallido», dijo ella. «El peor dolor de cabeza de mi vida.»

El peor dolor de cabeza de mi vida. Esa frase. En neurología de urgencias tiene un nombre: el thunderclap headache, el dolor de cabeza en trueno. Inicio súbito, intensidad máxima desde el primer segundo. Hasta que se demuestre lo contrario: hemorragia subaracnoidea.

Cavanilles hizo la exploración neurológica completa en cinco minutos. Rigidez de nuca leve pero presente. Signo de Kernig positivo. Fondo de ojo: hemorragias prerretinianas subhialoideas bilaterales — el signo más específico de la hemorragia subaracnoidea, que muchos médicos no buscan porque requiere el oftalmoscopio y tres minutos de oscuridad y paciencia.

Llamó al neurocirujano a las cuatro de la mañana. El neurocirujano llegó en veinte minutos y la punción lumbar confirmó el líquido xantocrómico — teñido de sangre degradada — que sellaba el diagnóstico. La mujer tenía un aneurisma de la arteria comunicante anterior que había sangrado. Fue a quirófano esa misma noche. Sobrevivió sin secuelas neurológicas significativas.

Cuando el marido le preguntó al día siguiente cómo lo había sabido, Cavanilles le dijo que su mujer se lo había dicho. El marido dijo que no entendía. Cavanilles dijo que «el peor dolor de cabeza de mi vida» es una frase que los neurólogos aprenden a escuchar como si fuera una alarma. Que no todo lo que parece migraña es migraña. Y que la diferencia, en este caso, era la diferencia entre vivir y no vivir.

El marido asintió. Luego preguntó si podía darle la mano. Cavanilles se la dio, algo sorprendido, porque no era un gesto que esperara. El marido la apretó un momento y luego la soltó. No dijo nada más. Tampoco hacía falta.

«El diagnóstico no está en los libros.
Está en el paciente.
Los libros te enseñan dónde mirar.
El paciente te dice lo que encontrarás
si tienes la paciencia de escuchar
hasta que termina de hablar.»

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