La energía que sube: el vago genital (35) 3

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«La sexología no me interesa especialmente. Lo que me interesa es la neuroanatomía. Y lo que usted describe es neuroanatomía pura. Llévesela.»

Cavanilles tenía sobre la sexología la posición que tenía sobre cualquier especialidad que le parecía que miraba los fenómenos desde demasiado cerca para ver lo que los producía: respeto formal por el campo y escaso interés personal en habitarlo. No era pudor — era un hombre que hablaba de biología con la misma neutralidad con que hablaba de botánica, sin zona de confort ni zona de incomodidad, con la exactitud de quien describe mecanismos y no conductas. Era algo más parecido a una elección deliberada de territorio: había tanto que aprender en los dominios que sí le interesaban que dedicar energía a los que no le interesaban le parecía un lujo que no podía permitirse.

Por eso, cuando una paciente llegó a su consulta de Villarreal describiendo algo que ninguno de los médicos que había visitado antes había sabido nombrar, Cavanilles la escuchó con atención, hizo tres preguntas precisas, y le dijo que tenía que ir a ver a un colega suyo. La paciente preguntó si era un ginecólogo. Cavanilles dijo que no, que era psiquiatra. La paciente preguntó si creía que era un problema psicológico. Cavanilles dijo que no, que creía que era un problema neurológico, y que el psiquiatra en cuestión era el único que conocía que podría explicarle exactamente qué le estaba ocurriendo y por qué.

Llamó a Paco antes de que la paciente llegara. Le describió el caso con su precisión habitual: mujer de treinta y ocho años, sin antecedentes neurológicos ni psiquiátricos, que durante la excitación sexual experimentaba una sensación que ella describía como una energía o corriente que nacía en la pelvis y ascendía por el tronco hacia el pecho, el cuello y la cabeza, culminando en algo que describía como una descarga — no dolorosa, no desagradable, pero intensa e inesperada, que la desconcertaba precisamente porque no encajaba en ningún marco que ella conociera para nombrar lo que le ocurría. Los médicos anteriores le habían hablado de ansiedad, de hiperventilación, de «exceso de sensibilidad». Ninguno le había preguntado por el nervio vago.

Motivo de consulta: Sensación de «energía» o corriente ascendente desde la pelvis hacia el tronco durante la excitación sexual. La paciente la describe como una ola que sube desde la zona genital, atraviesa el abdomen, asciende por el pecho, llega al cuello y produce una descarga difusa en la cabeza que la paciente compara con «un cortocircuito placentero pero desconcertante».

Características del fenómeno: Aparece exclusivamente en contexto de excitación sexual. No es doloroso. No produce pérdida de conciencia ni confusión. No se asocia a palpitaciones, disnea ni síntomas vegetativos alarmantes. La paciente lo describe como intenso pero no patológico subjetivamente — lo que la alarma es no saber qué es.

Lo que los médicos anteriores dijeron: Ansiedad de anticipación. Hiperventilación psicógena. Respuesta disociativa leve. Una ginecóloga dijo que era normal y que no se preocupara. Un neurólogo descartó epilepsia por la ausencia de alteración de conciencia y la sugirió derivar a psiquiatría.

Lo que ninguno preguntó: Si la sensación ascendía o descendía. Si tenía relación con la estimulación cervical específicamente. Si la descarga craneal tenía alguna calidad particular — calor, presión, luminosidad.

Lo que Cavanilles anotó en la derivación: «Probable activación de la rama genital del nervio vago con propagación ascendente hasta el NTS y activación secundaria del sistema simpático craneal. Requiere explicación neuroanatómica, no psiquiátrica. Paco lo explicará mejor que yo.»

Lo que Paco le explicó — la vía

Cuando la paciente llegó a la consulta de Paco, lo primero que hizo fue preguntarle si alguien le había explicado alguna vez qué es el nervio vago. Ella dijo que no. Paco le dijo que bien, que eso era exactamente por donde iba a empezar.

La vía vagal genital — neuroanatomía de lo que nadie explicó

El nervio vago — el décimo par craneal: El nervio vago es el nervio más largo del sistema nervioso autónomo. Nace en el tronco cerebral — en el bulbo raquídeo, específicamente en el núcleo ambiguo y el núcleo motor dorsal del vago — y desciende por el cuello, atraviesa el tórax, inerva el corazón, los pulmones, el esófago, el estómago, los intestinos, y llega hasta los órganos reproductores pélvicos. Su nombre viene del latín vagus — errante, vagabundo — porque ramifica en casi todo el cuerpo sin el orden predecible de otros nervios.

Lo que nadie enseña en la facultad: El nervio vago tiene una rama genital que inerva directamente el útero, el cuello uterino y la vagina. Esta rama fue descrita con detalle por Collins y colaboradores en 1999, cuando demostraron que las fibras aferentes del útero y el cuello uterino proyectan directamente al tronco cerebral a través del vago, sin pasar por la médula espinal. Es una vía de comunicación directa entre los órganos genitales femeninos y el cerebro que bypasa completamente la médula.

La demostración de Komisaruk: Barry Komisaruk, neurocientífico de la Universidad de Rutgers, demostró en una serie de estudios con fMRI publicados entre 2001 y 2004 que mujeres con lesión medular completa por encima de T10 — que teóricamente no deberían tener ninguna sensación genital — podían no solo sentir la estimulación cérvico-vaginal sino llegar al orgasmo. La vía que lo hacía posible era exactamente esta: el nervio vago llevando la información sensorial desde el cuello uterino directamente al núcleo del tracto solitario — NTS — en el bulbo raquídeo, saltándose completamente la médula lesionada.

El NTS como estación de llegada: El núcleo del tracto solitario es el primer relevo central de todas las fibras aferentes viscerales del vago. Recibe información del corazón, los pulmones, el intestino, y — lo que Komisaruk demostró — también del cuello uterino y la vagina. Desde el NTS, la información se distribuye hacia el hipotálamo, el sistema límbico y la corteza insular. Es una distribución que explica por qué la excitación sexual tiene efectos tan amplios sobre el estado interno: no es solo genital. Es visceral en el sentido más literal — afecta a todos los sistemas que el vago regula.

La vía completa en la paciente de Cavanilles: La estimulación del cuello uterino y la vagina activa las fibras aferentes de la rama genital del vago. Esas fibras ascienden — literalmente, de pelvis a cabeza — por el tronco vagal hasta el NTS en el bulbo. Desde ahí la activación se propaga al hipotálamo paraventricular — que libera oxitocina — a la amígdala, al cíngulo anterior y a la corteza insular. La sensación subjetiva de una ola que asciende desde la pelvis hasta la cabeza es la experiencia consciente de esa propagación neuronal ascendente. No es ansiedad. No es disociación. Es neuroanatomía.

—Lo que usted describe como una energía que sube desde la pelvis es la activación del nervio vago ascendiendo hacia el cerebro. La sensación es real, tiene una base anatómica precisa, y no indica ninguna enfermedad. Indica que su sistema nervioso autónomo funciona de una manera que la mayoría de la gente no percibe conscientemente porque no sabe que existe la vía.

— La paciente

—¿O sea que es normal?

Es neurológicamente coherente. Normal es una palabra complicada. Lo que le digo es que tiene nombre, tiene mecanismo, y que no hay nada patológico en lo que describe.

— La paciente —

—¿Y la descarga en la cabeza?

—Eso es lo más interesante. Siéntese, que eso necesita otro párrafo.

La descarga corolaria

La «descarga» que la paciente describía en la cabeza — esa sensación de cortocircuito difuso que culminaba la ola ascendente — tenía también un nombre y un mecanismo. Paco lo conocía porque había leído a Komisaruk con la misma atención con que Cavanilles leía todo lo que nadie leía, y porque había encontrado en esa literatura una descripción de fenómenos que la sexología clásica había catalogado como raros, cuando en realidad eran simplemente poco conocidos.

La descarga corolaria — mecanismo y significado

Qué es: La descarga corolaria — llamada así por su irradiación en corona desde el vértice craneal — es la experiencia subjetiva de la activación simultánea de múltiples regiones corticales y subcorticales durante el orgasmo o la excitación intensa mediada por el vago. No es una descarga eléctrica en sentido patológico. Es la propagación de la activación neuronal desde el NTS hacia estructuras superiores que, cuando ocurre de manera suficientemente intensa, se hace perceptible como sensación somática difusa en el cráneo.

Las regiones que se activan: Los estudios de fMRI de Komisaruk muestran que durante el orgasmo mediado por vía vagal se activan simultáneamente: el núcleo paraventricular hipotalámico — que libera oxitocina y produce la sensación de calor y expansión —, la amígdala medial — que integra la emoción con la sensación —, el cíngulo anterior — que da el componente de conciencia y significado —, las cortezas insular, frontal y parietal — que mapean el cuerpo y la experiencia visceral —, y el cerebelo — que coordina la respuesta motora. La descarga en la cabeza es la experiencia de toda esa activación simultánea.

La rama simpática craneal: El vago, siendo un nervio parasimpático, tiene una interacción compleja con el sistema simpático. Cuando la activación vagal ascendente llega al tronco cerebral, puede desencadenar una respuesta simpática craneal — vasoconstricción seguida de vasodilatación en los vasos del cuero cabelludo, activación del ganglio cervical superior — que se percibe como calor, presión o una sensación eléctrica difusa en la cabeza. Es el mismo mecanismo que explica por qué la estimulación vagal intensa puede producir enrojecimiento facial y sensación de calor craneal incluso en ausencia de orgasmo completo.

La oxitocina como mediadora: El núcleo paraventricular hipotalámico, activado por la vía vagal, libera oxitocina tanto hacia la circulación sistémica — produciendo efectos periféricos — como dentro del propio sistema nervioso central, donde actúa como neurotransmisor modulando la percepción de la experiencia. La oxitocina central contribuye a la sensación de expansión, calor y bienestar que caracteriza la experiencia que la paciente describía como una descarga coronaria. No es un cortocircuito. Es química.

Por qué es más frecuente con estimulación cervical: La densidad de inervación vagal es especialmente alta en el cuello uterino — mucho más que en la vagina distal, que tiene predominio de inervación espinal. Esto explica por qué la estimulación cervical produce efectos más sistémicos y más propagados que otros tipos de estimulación. La paciente de Cavanilles probablemente tenía una vía vagal genital especialmente activa — no patológicamente, sino en el extremo superior de la distribución normal de sensibilidad.

Lo que esto tiene que ver con el síncope vagal: En la literatura de urgencias existe el llamado síncope vasovagal — el desmayo por activación excesiva del vago que produce bradicardia e hipotensión. La descarga corolaria es el extremo opuesto del mismo espectro: una activación vagal ascendente que en lugar de producir pérdida de conciencia produce una experiencia de conciencia expandida. La diferencia está en la rama que domina — la eferente cardio-inhibitoria en el síncope, la aferente sensorial ascendente en la descarga corolaria — y en la intensidad y el contexto de la activación.

Komisaruk documentó que mujeres con lesión medular completa por encima de T10 podían experimentar orgasmo mediante estimulación cérvico-vaginal, con activación del NTS visible en fMRI. La vía vagal genital bypasea completamente la médula espinal.

Cuando Paco terminó la explicación, la paciente guardó silencio durante un momento. Luego preguntó por qué ningún médico le había explicado esto antes. Paco dijo que probablemente porque la mayoría de los médicos no lo sabe. Que la rama genital del vago no está en los libros de texto de neurología de la mayoría de las facultades. Que Komisaruk publicó sus trabajos más importantes entre 2001 y 2004 y que su impacto en la práctica clínica cotidiana seguía siendo, veinte años después, prácticamente nulo. Que la sexología y la neurología son dos campos que no se hablan lo suficiente, y que cuando algo cae entre dos campos que no se hablan, tiende a no existir institucionalmente aunque exista biológicamente.

La paciente dijo que lo entendía. Luego preguntó si era algo que debía tratarse. Paco dijo que no, que no había nada que tratar en lo que describía — que era la experiencia consciente de un circuito neurológico perfectamente funcional que ella percibía con más claridad que la mayoría de las personas, no porque tuviera algo mal sino porque tenía el sistema nervioso autónomo suficientemente sensible como para hacer consciente algo que en la mayoría de las personas ocurre por debajo del umbral de la percepción.

La paciente dijo que eso era lo más tranquilizador que le habían dicho en dos años de médicos. Paco dijo que bien. Luego añadió que si alguna vez le apetecía leer el paper de Komisaruk de 2004 en Brain Research, que lo buscara. Era, le dijo, una de las cosas más interesantes que había leído en los últimos años. La paciente dijo que lo haría. Paco no supo si lo hizo.

Lo que Cavanilles dijo cuando Paco le contó

—La paciente que me mandó. Era la vía vagal genital, exactamente como pensaba usted. Cavanilles —

—Ya lo suponía. ¿Se lo explicó bien?

—Creo que sí. Le conté lo de Komisaruk. Le describí la vía. Le expliqué la descarga coronaria. Cavanilles —

—¿Y cómo reaccionó?

—Dijo que era lo más tranquilizador que le habían dicho en dos años. Cavanilles —

—Claro. Porque dos años de médicos le habían dicho que era ansiedad. Que era psicológico. Que era «normal» sin explicarle qué significaba normal. Y usted le explicó qué era. Nombrar las cosas no las cura. Pero les devuelve su lugar en el mundo. Eso ya es algo

—La acogida ontológica.

—Exactamente. La acogida ontológica empieza cuando alguien te dice «lo que te ocurre existe y tiene nombre». Antes de eso, el paciente está solo con algo que no puede nombrar. Después, está acompañado por el nombre. No es poco.

Cavanilles se quedó un momento en silencio. Luego añadió algo que Paco anotó esa noche porque le pareció uno de los comentarios más precisos que le había escuchado sobre la medicina en general.

—«La mayor parte del sufrimiento que llega a las consultas no es sufrimiento por la enfermedad. Es sufrimiento por la soledad de tener algo que nadie sabe nombrar. El diagnóstico correcto no cura nada por sí solo. Pero termina con esa soledad. Y terminar con esa soledad es, a veces, más de la mitad del trabajo.

Luego preguntó si Paco sabía por qué le había mandado esa paciente a él en lugar de a un neurólogo. Paco dijo que suponía que porque conocía la vía vagal y sabía explicarla. Cavanilles dijo que sí, pero que no era solo eso. Que le había mandado a él porque sabía que Paco era capaz de explicar neuroanatomía sin hacer sentir al paciente que era un objeto de estudio. Que había médicos que explicaban muy bien las cosas y al mismo tiempo hacían sentir al paciente que lo que le ocurría era interesante para el médico pero irrelevante para la persona. Que Paco no hacía eso. Que esa diferencia, que en la facultad nadie enseña porque nadie sabe exactamente cómo enseñarla, era la diferencia entre un buen clínico y un clínico con algo más.

Paco no respondió. Era de las cosas que Cavanilles decía pocas veces y que cuando las decía era porque las pensaba de verdad. La respuesta adecuada era el silencio y Paco lo sabía.

«La mayor parte del sufrimiento que llega a las consultas no es sufrimiento por la enfermedad. Es sufrimiento por la soledad de tener algo que nadie sabe nombrar.»

La medicina secreta del Dr. Cavanilles

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