El dogma lipídico (24) 0

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«El colesterol es una molécula sin la cual no existiría ninguna neurona en su cerebro, ninguna hormona en su sangre, ninguna membrana en ninguna célula de su cuerpo. Que hayamos decidido que es el enemigo dice más de nosotros que de él.»

Cavanilles tenía el colesterol en 228 mg/dl a los sesenta y tres años. Su médico de cabecera — al que visitaba con la frecuencia irregular de los médicos que se sienten incómodos siendo pacientes — le sugirió que quizás merecía la pena iniciar una estatina. Cavanilles le preguntó cuál era su riesgo cardiovascular global. El médico calculó el SCORE europeo. Salió bajo. Cavanilles le preguntó cuántos eventos cardiovasculares prevenía una estatina en prevención primaria con ese perfil de riesgo. El médico buscó en las guías. La respuesta, formulada en reducción absoluta del riesgo, era de alrededor de un uno por ciento a diez años. Cavanilles dijo que de acuerdo, que lo tendría en cuenta. El médico interpretó eso como un sí. No lo era.

No tomó la estatina. No porque fuera un negacionista del colesterol ni porque creyera que el LDL era inocuo — tenía demasiado respeto por la evidencia para eso — sino porque había leído suficiente para saber que la historia del colesterol y el riesgo cardiovascular era considerablemente más compleja de lo que el dogma lipídico oficial reconocía, y que aplicar ese dogma de manera acrítica a un individuo concreto con un riesgo concreto y un perfil concreto era exactamente el tipo de medicina de protocolo que había criticado durante toda su vida.

Lo que Cavanilles comía: De todo. Sin listas de prohibidos, sin contar macros, sin rituales alimentarios de ninguna especie. Carne, pescado, huevos, legumbres, verduras de temporada, pan —el de masa madre que le traía Rosario cuando vivía, y el de la panadería del pueblo cuando ella ya no estaba—, aceite de oliva virgen extra en cantidades generosas sobre todo lo que lo admitía. Queso curado, almendras, fruta. Nada de ultraprocesados no porque siguiera ninguna doctrina sino porque le parecían aburridos y sabían a poco.

Lo que bebía: Dos o tres cafés al día — «el café es el único estimulante que la medicina ha tardado cincuenta años en rehabilitar después de haberlo demonizado sin pruebas suficientes», decía — y vino en las comidas. No mucho. Un vaso, a veces dos, con la tranquilidad de quien bebe por placer y no por norma.

Lo que no hacía: Ninguna dieta con nombre. Ningún ayuno protocolizado. Ningún suplemento específico para el colesterol. Ninguna estatina. Lo que sí hacía: Caminar. No como ejercicio programado sino como modo de moverse por el mundo. Dormir lo que el cuerpo pedía. Comer despacio cuando podía. Comer con Inés cuando era posible, que para él era la mejor medicina disponible para casi cualquier cosa.

El dogma lipídico y sus grietas

La historia del colesterol como villano cardiovascular empieza con Ancel Keys en los años cincuenta y su estudio de los Siete Países, que mostró correlación entre el consumo de grasas saturadas, los niveles de colesterol y la mortalidad cardiovascular. El estudio fue influyente, bien publicado y metodológicamente cuestionable desde el principio: Keys había seleccionado los siete países de una muestra de veintidós disponibles, eligiendo precisamente los que confirmaban su hipótesis. Los datos de los quince países excluidos mostraban una correlación mucho más débil. Pero la hipótesis era seductora, la industria alimentaria de las grasas vegetales tenía interés en promoverla, y la medicina necesitaba un culpable simple para una enfermedad compleja.

Ancel Keys fue portada de la revista Time en 1961 bajo el titular «¿Es el colesterol el enemigo?». Cincuenta años después, Time volvió a publicar una portada: «Olvida todo lo que te dijeron sobre la grasa». La ciencia no cambió de golpe. Fue acumulándose durante décadas.

Lo que vino después fue la construcción de un paradigma que la industria farmacéutica, con las estatinas, convirtió en uno de los negocios más rentables de la historia de la medicina. Cavanilles no negaba que el LDL elevado en ciertos contextos —hipercolesterolemia familiar, enfermedad cardiovascular establecida, diabetes con otros factores de riesgo— fuera un factor de riesgo real que merecía tratamiento. Eso era evidencia sólida y él lo reconocía. Lo que le irritaba era la extensión del paradigma hasta convertirlo en un axioma universal: que todo colesterol alto es malo, que debe tratarse en todo el mundo, y que el número del LDL por sí solo predice el riesgo de cualquier persona.

Lo que el dogma LDL no explica — las grietas en la hipótesis

La paradoja francesa: Francia tiene una de las tasas más bajas de mortalidad cardiovascular de Europa occidental a pesar de consumir grandes cantidades de grasas saturadas — mantequilla, queso, foie, crema. El consumo de vino, la dieta mediterránea en el sur, y posiblemente factores de estilo de vida que no caben en el modelo lipídico simple fueron propuestos como explicaciones. Ninguna fue completamente satisfactoria. El dogma prefirió ignorar la paradoja antes que cuestionar el modelo.

El riesgo cardiovascular residual: Una proporción significativa de infartos de miocardio ocurre en personas con LDL normal o bajo. Y una proporción significativa de personas con LDL muy elevado nunca desarrolla enfermedad cardiovascular. El LDL predice riesgo poblacional. No predice el destino individual de ninguna persona concreta. La diferencia es clínicamente esencial y estadísticamente obvia, pero el sistema tiende a aplicar el primero donde solo cabe el segundo.

El colesterol como molécula esencial: El colesterol es el precursor de todas las hormonas esteroideas — cortisol, testosterona, estrógenos, progesterona, aldosterona. Es el precursor de la vitamina D. Es el componente estructural fundamental de todas las membranas celulares. El cerebro humano tiene la mayor concentración de colesterol del cuerpo — el 25% del colesterol total está en el sistema nervioso central, aunque representa solo el 2% del peso corporal. Los niveles muy bajos de colesterol se asocian con mayor riesgo de hemorragia cerebral, depresión y mortalidad por causas no cardiovasculares en ciertos estudios. La molécula que el paradigma convirtió en enemigo es literalmente indispensable para la vida.

Lo que importa más que el LDL total: La evidencia acumulada señala que el cociente colesterol total / HDL, los triglicéridos, la lipoproteína(a) —genética, no modificable por dieta—, la proteína C reactiva ultrasensible como marcador de inflamación vascular, y el tamaño de las partículas LDL —las pequeñas y densas son más aterogénicas que las grandes— predicen el riesgo cardiovascular con mayor precisión que el LDL aislado. Ninguno de estos marcadores está en el protocolo de seguimiento rutinario de la mayoría de los pacientes.

El cociente triglicéridos/HDL es el marcador que más me interesa en la práctica. Cuando los triglicéridos son altos y el HDL es bajo, hay resistencia insulínica subyacente, inflamación vascular de bajo grado y partículas LDL pequeñas y densas — las realmente aterogénicas. Ese patrón, que la medicina llama dislipemia aterogénica, no lo coge ningún análisis que solo mire el LDL.

Mi paciente de esta mañana tiene el LDL en 190 — el cardiólogo quiere empezar estatinas. Pero su HDL está en 72, sus triglicéridos en 68, su PCR ultrasensible en 0,4 mg/L y camina cuatro kilómetros al día. Su riesgo cardiovascular real es bajo. Lo que tiene es un número alto en la columna equivocada del análisis. Le he explicado la diferencia. Ha mirado los números y ha dicho que entendía. Luego me ha preguntado si tenía que cambiar algo. Le he dicho que no, que siguiera caminando. Se ha ido contento. El cardiólogo probablemente no estará de acuerdo. Está en su derecho.

El vino, el café y la paradoja mediterránea

Cavanilles bebía vino en las comidas con la tranquilidad de quien ha leído la literatura sobre el tema y ha llegado a una conclusión matizada que la medicina oficial tardó décadas en alcanzar: que el alcohol, en dosis moderadas y en el contexto de un patrón alimentario mediterráneo, no es lo que los estudios epidemiológicos norteamericanos — realizados en poblaciones con patrones de consumo completamente distintos — sugerían que era. La paradoja francesa no era la única. La paradoja mediterránea tenía detrás décadas de estudios que mostraban que las poblaciones que bebían vino tinto en cantidades moderadas con las comidas tenían, controlando por otros factores, menor mortalidad cardiovascular que las abstemias.

Los mecanismos propuestos eran múltiples y no todos igualmente sólidos: los polifenoles del vino tinto — el resveratrol, la quercetina, las antocianinas — tenían efectos antiinflamatorios y antiagregantes documentados in vitro y en algunos estudios observacionales. El efecto del alcohol sobre el HDL era real y consistente: el consumo moderado elevaba el colesterol HDL de manera significativa, lo que en el contexto del cociente total/HDL que a Cavanilles le importaba tenía un efecto protector demostrable.

Lo que Cavanilles consumía	Efecto cardiovascular documentado	Mecanismo propuesto
Vino tinto moderado (1-2 vasos/comida)	Elevación del HDL. Reducción de la agregación plaquetaria. Efecto antiinflamatorio leve.	Polifenoles — resveratrol, quercetina. Efecto directo del etanol sobre las HDL. Reducción de fibrinógeno.
Café (2-3 tazas/día)	Reducción del riesgo de diabetes tipo 2. Efecto hepatoprotector. Asociación inversa con enfermedad de Parkinson y Alzheimer en estudios observacionales.	Ácido clorogénico como antioxidante. Mejora de la sensibilidad a la insulina. Efectos antiinflamatorios. El café filtrado elimina el cafestol, que sí eleva el LDL.
Aceite de oliva virgen extra	Reducción de LDL oxidado. Mejora del cociente LDL/HDL. Antiinflamatorio vascular. El estudio PREDIMED demostró reducción del 30% en eventos cardiovasculares mayores frente a dieta baja en grasa.	Ácido oleico. Polifenoles — oleocantal con actividad similar al ibuprofeno. Reducción de la oxidación del LDL que es el paso crítico hacia la aterosclerosis.
Frutos secos (almendras, nueces)	Reducción del LDL. Mejora del cociente LDL/HDL. Reducción de la inflamación. Reducción de la mortalidad cardiovascular en múltiples estudios.	Ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Magnesio. Arginina precursora de óxido nítrico vasodilatador. Fitosteroles que compiten con la absorción intestinal del colesterol.
Caminata diaria	El predictor aislado más potente de longevidad cardiovascular. Reducción de la mortalidad por todas las causas más potente que cualquier fármaco en prevención primaria.	Mejora de la sensibilidad a la insulina. Reducción de triglicéridos. Elevación del HDL. Reducción de la inflamación sistémica. Mejora de la función endotelial.

«Mi dieta tiene nombre», le dijo una vez a Paco cuando este le preguntó cómo llamaría a lo que comía. «Se llama dieta mediterránea. Pero yo no la llamo así porque no me la impuse. Es la dieta de mi madre, de la madre de mi madre, de Rosario en la huerta. No necesitaba nombre porque no era una elección. Era una manera de vivir. Y convertir una manera de vivir en un protocolo con nombre y con guía clínica es la mejor manera de quitarle lo único que la hacía eficaz: que era natural.»

La estatina que nunca tomó

La posición de Cavanilles sobre las estatinas era la que siempre tuvo sobre cualquier fármaco: que tenían indicaciones precisas donde la evidencia era sólida y su uso era racional, y usos extendidos donde la evidencia era más débil y la decisión más discutible. No era un anticientífico. Era un lector cuidadoso de la misma literatura que todos los demás, que se tomaba la molestia de leer los números absolutos además de los relativos.

En prevención secundaria — pacientes que ya habían tenido un infarto o un ictus — la evidencia a favor de las estatinas era, para él, clara e indiscutible. Reducían significativamente los eventos recurrentes. En esos pacientes, hubiera prescrito estatinas sin vacilar. En prevención primaria — en personas sanas con colesterol elevado pero sin enfermedad cardiovascular establecida — la historia era más matizada. Desde hace años existe una creciente controversia sobre el verdadero papel del colesterol LDL y el uso de estatinas en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un evento cardiovascular con estatinas en prevención primaria con riesgo bajo es de aproximadamente 100 a 200 personas durante cinco años. Es decir: hay que tratar a entre 100 y 200 personas sanas para que una se beneficie.

Lo que Cavanilles aplicaba a su propio caso era el razonamiento que aplicaba a sus pacientes: el beneficio absoluto de una estatina en un individuo con riesgo bajo es pequeño. Los efectos secundarios — miopatía, elevación de transaminasas, posible aumento del riesgo de diabetes tipo 2, fatiga muscular que en muchos pacientes reduce la capacidad de hacer ejercicio, que es la intervención con mayor efecto protector disponible — son reales aunque infrecuentes. La ecuación no cerraba a favor del tratamiento en su caso concreto. Y si no cerraba, no lo tomaba.

Inés le preguntó una vez si no era arrogante tomar esa decisión para sí mismo siendo médico. Cavanilles dijo que al contrario: que la arrogancia sería tomar la estatina para no tener que pensar, dejando que el protocolo decidiera por él. Que la medicina que él había practicado siempre era la medicina que piensa en el individuo. Y que si no era capaz de aplicársela a sí mismo, tampoco era de fiar para aplicársela a nadie más.

Hay una cosa que Aurelio nunca hizo con su propio cuerpo: seguir ninguna moda. Ni la de los suplementos, ni la de las dietas, ni la de los fármacos preventivos para todo. Comía lo que le gustaba, bebía su vino, tomaba su café, caminaba y dormía. Y cuando algún colega le decía que con su colesterol debería tomar algo, él respondía que ya tomaba algo: que tomaba el tiempo para pensar si necesitaba tomarlo. A veces creo que eso era toda su filosofía médica resumida en una frase.— Inés · en conversación con Paco · fecha no especificada

Llegó a los setenta y seis años sin haber tenido ningún evento cardiovascular y solo murió por culpa de una pandemia de un virus extraño, de lo contrario hubiera vivido seguramente más. Su LDL seguía rondando los 220. Su HDL nunca bajó de 68. Sus triglicéridos nunca superaron los 90. Su PCR ultrasensible era de 0,6 mg/L. Su cociente triglicéridos/HDL — el marcador que más le importaba — era de 1,3, en el rango más protector posible. Caminaba todos los días. Dormía bien, aunque desde que Inés había empezado a olvidar, dormía con un ojo abierto de una manera que no era exactamente insomnio sino algo más parecido a una guardia permanente y voluntaria.

Paco le preguntó una vez, en una de sus conversaciones tardías, si creía que su manera de comer y de vivir había tenido algo que ver con que su corazón siguiera funcionando sin haberse quejado nunca. Cavanilles pensó un momento. «No lo sé», dijo. «No tengo el contrafactual. No sé qué habría pasado si hubiera tomado la estatina o si hubiera comido diferente. Lo que sé es que este es el único cuerpo que tengo y que lo he tratado con respeto sin convertirlo en un experimento ni en una obsesión. Si eso ha ayudado, bien. Si el mérito es de los genes, también bien. En cualquier caso», añadió con algo que en él era la versión más próxima a una sonrisa, «el vino ha estado bueno.»

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