El neurólogo español Josep Dalmau Obrador es una figura clave en la descripción de la encefalitis autoinmune por anticuerpos anti-NMDA, una enfermedad que cambió bastante la frontera entre neurología y psiquiatría. Su equipo describió el cuadro en 2007 tras observar pacientes —muchas veces mujeres jóvenes— que debutaban con síntomas aparentemente psiquiátricos: psicosis, delirios, agitación, conducta extraña, catatonia… y luego evolucionaban hacia convulsiones, movimientos anormales, alteraciones autonómicas y deterioro neurológico.
Lo interesante —y revolucionario— fue demostrar que en muchos casos no se trataba de una “locura funcional” clásica, sino de un ataque inmunológico contra receptores NMDA del cerebro. Es decir: el sistema inmune estaba alterando físicamente la neurotransmisión glutamatérgica.
Ahí Dalmau abrió una grieta enorme en la vieja separación cartesiana entre “lo mental” y “lo orgánico”. Muchos pacientes terminaban inicialmente en psiquiatría porque el inicio podía parecer esquizofrenia, trastorno bipolar o un brote psicótico agudo. Luego aparecían signos neurológicos más claros. Hoy esta enfermedad es uno de los grandes ejemplos de cómo ciertos síndromes psiquiátricos pueden tener una base inmunológica identificable.
Además, el hallazgo tuvo consecuencias prácticas enormes:
- se empezaron a buscar anticuerpos específicos en LCR y sangre,
- se incorporó la inmunoterapia precoz,
- se vio la asociación frecuente con teratomas ováricos,
- y se entendió que muchos pacientes podían recuperarse si se actuaba rápido.
La enfermedad suele incluir:
- pródromo pseudogripal,
- ansiedad o paranoia,
- insomnio,
- delirios o alucinaciones,
- pérdida de memoria,
- convulsiones,
- movimientos involuntarios,
- mutismo o catatonia,
- alteraciones cardíacas y respiratorias.
El tratamiento combina corticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis y, en casos resistentes, fármacos como rituximab o ciclofosfamida. Aproximadamente un 80% mejora significativamente con tratamiento precoz.
Y hay una dimensión cultural potente en todo esto. El caso se popularizó mucho con el libro y la película Brain on Fire, donde una periodista aparentemente “psiquiátrica” acaba siendo diagnosticada de encefalitis anti-NMDA.
Dalmau representa bastante bien una tendencia moderna: la neuroinmunología como territorio híbrido donde inflamación, autoinmunidad, neurotransmisores y conducta empiezan a mezclarse de manera incómoda para los compartimentos clásicos de la medicina.
—Dalmau no apareció de la nada —continuó Cavanilles—. Es simplemente el último médico en una larga tradición de gente incómoda que tuvo la mala educación de recordar que el cerebro es un órgano y no una nube metafísica con receta de benzodiacepinas.
Paco asintió.
—¿Quiénes antes?
—Muchos. Lo divertido es que casi todos fueron considerados exagerados hasta que el tiempo les dio parcialmente la razón. Mira a Emil Kraepelin: intentó clasificar la locura como si fuese patología médica real. Luego vino Alois Alzheimer, que encontró placas y degeneración cerebral en una mujer diagnosticada inicialmente de “locura senil”. Otro muro que se derrumbaba.
—Y después la neurosífilis —añadió Paco.
—Exacto. La gran humillación de la psiquiatría clásica. Medio manicomio del siglo XIX estaba lleno de sífilis cerebral avanzada. Gente paranoica, grandiosa, desinhibida, psicótica… y al final resultó ser una bacteria haciendo turismo por el córtex frontal. Durante décadas aquello se trató como degeneración moral o trastorno mental puro. Luego apareció el Treponema y el castillo conceptual empezó a crujir.
Cavanilles sonrió con crueldad académica.
—La historia de la psiquiatría está llena de enfermedades orgánicas disfrazadas de “locura”. Epilepsias temporales. Tumores frontales. Lupus neuropsiquiátrico. Porfirias. Déficits vitamínicos. Tiroides desquiciadas. Encefalitis autoinmunes. Hasta celiaquías neurológicas. El cerebro tiene muy pocas maneras de protestar y una de ellas es fabricar conductas absurdas.
—¿Y las psicosis exógenas?
—Ah, eso fue muy interesante. Karl Bonhoeffer observó algo brillante: muchas agresiones biológicas distintas —infecciones, tóxicos, fiebre, alcohol, metabolismo— producían síndromes mentales sorprendentemente parecidos. Delirium, alucinaciones, confusión, agitación. Como si el cerebro tuviera un repertorio limitado de respuestas al daño.
Paco bebió un sorbo de café.
—Un teclado pequeño para demasiadas catástrofes.
—Exacto. Y eso cuestiona la obsesión moderna por convertir cada síntoma en una entidad diagnóstica independiente. A veces el cerebro sólo está inflamado, intoxicado o exhausto energéticamente y responde con las cuatro canciones de siempre: paranoia, delirios, tristeza, agitación o desconexión.
Cavanilles levantó un dedo.
—Y luego llegó la gran rareza histórica: la encefalitis letárgica tras la gripe de 1918. Aquello fue fascinante y terrorífico. Personas que quedaban congeladas durante años. Casi estatuas humanas. Mutismo, rigidez, acinesia… como si alguien hubiese bajado el interruptor dopaminérgico de la conciencia.
—Los casos de Oliver Sacks.
—Sí. Oliver Sacks lo contó magistralmente en “Despertares”. Pacientes catatónicos o parkinsonizados durante décadas que “despertaban” temporalmente con L-DOPA. Aquello parecía ciencia ficción metafísica: individuos atrapados en una especie de sueño neurológico volviendo a la vida gracias a un precursor dopaminérgico.
—Como si el alma necesitara combustible químico.
—Esa es precisamente la herejía que muchos no soportan. Porque estas enfermedades obligan a aceptar algo incómodo: la personalidad, la voluntad, la motivación y hasta la identidad dependen muchísimo de moléculas, inflamación y circuitos. Basta tocar ciertos receptores para transformar un carácter, una percepción del mundo o incluso la sensación de existir.
Cavanilles se quedó pensativo.
—Y aun así tampoco somos simples máquinas químicas. Ahí está la trampa. El reduccionismo biológico tampoco explica por qué dos personas con lesiones similares viven experiencias mentales completamente distintas. El cerebro no es sólo tejido: también historia, simbolismo, vínculos, trauma y lenguaje.
—Entonces nadie tiene el mapa completo.
—Exacto. Y quizá ésa sea la única postura intelectualmente decente: aceptar que la psiquiatría está construida sobre un territorio parcialmente desconocido. Dalmau, Sacks y todos los demás simplemente iluminaron habitaciones que antes estaban a oscuras. Pero la casa sigue siendo enorme.
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