Aunque Cavanilles no era psiquiatra, a lo largo de su vida profesional trató a muchos pacientes bipolares. Habia aprendido a reconocerlos tras multiples fachadas psiquiatricas o forenses. Entonces, hablo de los 80, el trastorno bipolar era poco conocido y se llamaba de una forma muy inquietante: psicosis maniaco-depresiva. Es una patologia crónica que presenta picos de mania o depresión pero tambien largas temporadas de eutimia. es decir de remisión. Cavanilles pensaba que se trataba de una patologia relacionada con los ritmos circadianos, es decir muy relacionada con el sueño que se altera dramáticamente tanto en los accesos maníacos como depresivos. Regular el sueño es la mejor forma de prevenir un nuevo episodio.
En los años 80 publicó este articulo sobre el litio, cuando murió me permití añadirle una epifania sobre las microdosis de litio, que hoy algunos recomiendan para el envejecimiento cerebral. Cavanilles solía decir que hay que distintguir la farmacologia de la cosmética y eso eran para él algunas sustancias que harian furor más tarde.
En este articulo me gustaría rendirle homenaje a un psicofármaco insólito, el carbonato de litio (Plenur) un fármaco imprescindible como antimaníaco, reforzador de los efectos antidepresivos de algunos medicamentos y sobre todo la eficacia demostrada en la prevención de nuevas crisis en el trastorno bipolar. También parece establecido que el uso del litio en el tratamiento de esta enfermedad disminuye los siniestros índices de suicidio entre los pacientes afectos del trastorno bipolar, que son los que más se suicidan en psiquiatría.
Y de paso, hacer también un homenaje a Areteo de Capadocia que fue el primer médico en caer en la cuenta de que las depresiones y exaltaciones maníacas del trastorno bipolar eran la misma enfermedad; y darse cuenta de ello no era cosa nada fácil, pues la depresión y la manía representan polos bien dispares de afectos y emociones hasta el punto de que parecen enfermedades opuestas. Sólo a un gran observador pudo ocurrírsele la idea de que se trataba de las dos caras de una misma moneda: una enfermedad cíclica que cursaba con episodios bien distintos entre sí: ahora presentaba fuego (la mania) y más tarde presentaba cenizas (la depresión).
Areteo de Capadocia también recomendaba visitar determinados lugares donde brotaban aguas especiales con fama de medicinales, aguas litiadas (aunque sin saber que eran litiadas), pues intuyó que este «cambio de aguas» beneficiaba la salud de los enfermos bipolares. Todo un genio de la antigüedad a pesar de que el litio como elemento químico no fue aislado hasta 1817.
Pero el litio es un fármaco insólito además por otras circunstancias: si descontamos las sales de sodio, potasio, calcio o hierro, no existe ningún fármaco o medicamento que proceda de la quimica inorgánica. El principio activo de casi todos los fármacos usados en la actualidad proceden de la quimica orgánica y son, además, sintéticos.
¿Se trata de un menosprecio de lo inorgánico (quimico) en favor de lo orgánico (biológico)?
El lector debe entender que sólo los fármacos sintéticos pueden patentarse y es quizá por eso que las sales minerales, los compuestos vegetales -hasta el digital es hoy sintético- o los fármacos procedentes de restos animales tengan un nulo interés por parte de la ciencia y de la investigación. Lo que no produce beneficios no interesa, es asi de fácil.
Pero no podemos dejar de nombrar a John Cade, psiquiatra australiano que, en condiciones de carencia y de precariedad, fué capaz de intuir -aunque erróneamente- que el trastorno bipolar podía deberse a una oscilación hiper-hipo, similar a la que sucede en la glándula tiroides. Cade pensaba que la depresión se debía a un déficit de algo, y la manía a un exceso de ese algo. Aunque estaba investigando sobre la gota úrica y su hallazgo puede considerarse una serendipia, Cade, utilizando orina de maniacos que después inyectaba en los peritoneos de sus ratas de laboratorio, descubrió que, efectivamente, aquellas inyecciones excitaban a sus animales de laboratorio y que el urato de litio les calmaba.
Creyó que había encontrado la prueba de su teoría de que la manía era producida por un tóxico que se hallaba en las orinas de sus «maníacos».
Su hallazgo fué publicado en una revista australiana de «bajo impacto», y pasó sin pena ni gloria por el panorama científico de su tiempo. Además, tuvo la mala suerte de que, en aquel entonces, el gobierno de Estados Unidos había prohibido el uso del litio (o litines), que se vendían libremente como remedio digestivo. Incluso la sal se vendía en forma de litio y su uso ha estado vigente hasta hace muy poco tiempo como sustituto de la limonada.
Por último, hay que recordar que ciertas aguas (Vichy Catalán, Caldes de Malavella) son aguas con trazas de litio que no cabe entender como tóxicas por su baja concentración en este catión que como otros se encuentra en nuestro organismo de forma natural a través de pequeñísimas cantidades, y que proceden de nuestra ingestión de aguas y plantas, desconociéndose hasta el momento si existe una firma digital individual de estos elementos, que, en cualquier caso, como en el caso del litio, seguimos desconociendo qué función desempeñan en nuestro organismo, si es que desempeña alguno.
El carbonato de litio es un fármaco que es tóxico a altas dosis y que, por tanto, su consumo debe de ser monitorizado médicamente, encontrándose su rango terapéutico entre 0,6 y 1,2 meq./l. Su toxicidad es tiroidea, renal, y -a altas dosis- también es neurotóxico. Su efecto adverso más leve es el temblor, y está absolutamente contraindicado en el embarazo.
Pero el litio conserva aún un último misterio, y, aunque hoy todo el mundo cree haber descubierto que el litio tiene una diana terapéutica específica (la proteína GSK3) que actúa inhibiendo esta proteina y por tanto protegiendo a la célula de la bomba de Ca, hay que recordar que el litio se ha acoplado siempre a cualquier explicación sobre su mecanismo de acción. Por ejemplo, se ha especulado que el litio podría estar operando como algo que le «falta» al organismo (la hipótesis de Cade). Posteriormente, se acopló perfectamente a la teoría del agua extracelular, o sea, actuaría operando como antagonista del Na. Cuando se puso de moda la hipótesis de las monoaminas, al Li se le atribuyó un efecto serotoninérgico. Y ahora que estamos en tiempos del proteoma, al Li se le ha encontrado una nueva novia: la célebre proteína GSK3.
Lo cierto es que tuvo que ser un psiquiatra danés llamado Mogens Schou el que 20 años después demostrara en un ensayo clínico que el litio era eficaz, tal como había asegurado el propio Cade.
Schou estaba muy motivado para esta demostración, puesto que lo había utilizado con éxito en un hermano suyo que padecía un trastorno depresivo recurrente. Y lo hizo en un trabajo que fué muy criticado porque no tenía grupo de control y no estaba hecho a doble ciego, desatando una agría y prolongada polémica entre los psiquiatras que sólo el litio fué capaz de enmudecer, al demostrar una y otra vez que era -y sigue siendo- eficaz para el trastorno bipolar.
Y si quieren que les diga la verdad, sigue siendo el mejor a pesar de que aun no parece haber desvelado todos sus secretos.
Hay litio para rato, sobre todo porque, como ya sabemos, el trastorno bipolar no se debe a un déficit de litio, y también ignoramos si existe, como nombraba más arriba, un perfil atómico inorgánico específico de cada individuo.
Paradójicamente el litio se encuentra infrautilizado:
Hay moléculas que el sistema ignora porque no encajan y hay moléculas que el sistema evita porque obligan a pensar, y el litio pertenece claramente a la segunda categoría. No es nuevo, no es elegante, no es rentable, pero funciona, y eso en medicina debería bastar aunque en la práctica no suele bastar. El litio no se diseñó, se encontró, es simplemente un elemento más de la tabla periódica que terminó ocupando un lugar central en la psiquiatría, especialmente en ese territorio donde todo lo demás falla: el trastorno bipolar y la prevención del suicidio. Hay pocos datos más incómodos que este, el litio reduce el suicidio, no lo sugiere ni lo insinúa, lo reduce de forma consistente, y sin embargo no es el fármaco más usado ni el más defendido.
El problema del litio no es su eficacia, es lo que exige a cambio: exige medir niveles plasmáticos, vigilar la función renal y tiroidea, hacer seguimiento, sostener una relación clínica real. En otras palabras, exige responsabilidad, y la medicina contemporánea tiende a favorecer lo manejable aunque sea menos eficaz. Ahí es donde empieza la deriva. En ese punto aparece una versión más cómoda de la idea, el litio en microdosis, dosis tan bajas que no requieren controles, formulaciones como el orotato que prometen mejor penetración celular, efectos más finos y ausencia de riesgos significativos. La promesa es perfecta, demasiado perfecta, y por eso conviene mirarla con cuidado. Además tambien ha aparecido noticias —nunca demostradas— de que la sal de orotato favorecia la neurogénesis o dicho de otra manera: tenia un efectos antienvejecimiento. Una especie de anti-Alzheimer.
Naturalmente la publicidad del envejecimiento cerebral está por todas partes y admite cualquier formato. Pero precisamente por eso son falsas.
Porque aquí la naturaleza de la evidencia cambia. El litio clásico, en forma de carbonato, tiene décadas de ensayos clínicos, práctica acumulada y resultados reproducibles; el litio en microdosis (orotato) tiene otra cosa: señales, estudios pequeños, observaciones, y datos epidemiológicos sugerentes como la asociación entre niveles de litio en el agua y menor tasa de suicidio en algunas regiones. Todo eso es interesante, pero no es concluyente, y ese matiz es decisivo. No se trata de negar lo nuevo, sino de no confundirlo con lo demostrado. El carbonato de litio es incómodo pero sólido; el orotato es cómodo pero incierto, y cuando algo reduce la necesidad de control también reduce, casi siempre, nuestra capacidad de saber qué está haciendo realmente.
Cavanilles insistía en este punto sin dramatismo pero sin concesiones: el litio no es una molécula olvidada, es una molécula evitada, no porque no funcione sino porque obliga al médico a implicarse y al paciente a sostener un tratamiento que no puede delegarse en la inercia. Quizá por eso sigue en un lugar extraño dentro de la psiquiatría, respetado pero infrautilizado, conocido pero no elegido. Y sin embargo permanece, discreto y eficaz, como una de esas pocas intervenciones que siguen funcionando incluso cuando todo lo demás empieza a fallar.:::
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