Existe una pregunta incómoda que pocos se atreven a formular: ¿están aumentando las enfermedades mentales o están aumentando las ventajas asociadas a determinados diagnósticos?
La pregunta resulta incómoda porque parece insinuar que los pacientes fingen. Pero esa no es la cuestión.
La cuestión es otra: los seres humanos respondemos a incentivos, incluso cuando actuamos de buena fe. La economía lo sabe, la biología evolutiva lo sabe y la psicología también debería saberlo.
Una conducta que obtiene beneficios tiende a repetirse.
Una conducta que carece de beneficios tiende a extinguirse.
La enfermedad no escapa a esta lógica.
Desde hace décadas conocemos el concepto de rol de enfermo. Quien enferma queda liberado temporalmente de determinadas obligaciones y recibe cuidados, comprensión y protección. No es una trampa; es un mecanismo profundamente humano.
Sin embargo, cuando la enfermedad mental se convierte además en la vía más legítima para escapar de situaciones laborales insoportables, aparece un fenómeno nuevo.
La baja deja de ser únicamente la consecuencia de una enfermedad.
Puede convertirse en una solución.
No porque el paciente mienta.
Sino porque el propio conflicto encuentra una salida socialmente aceptable.
Un trabajador atrapado en un entorno tóxico dispone de pocas alternativas reales. Dimitir supone perder ingresos. Enfrentarse a la empresa implica riesgos. Cambiar de empleo no siempre es posible.
La baja médica aparece entonces como la única puerta de salida.
Y el diagnóstico de depresión proporciona la llave.
La psiquiatría queda así atrapada en una función que nunca fue la suya: arbitrar conflictos laborales mediante certificados clínicos.
No se trata de fraude.
Se trata de una transformación del significado del síntoma.
El síntoma ya no solo expresa un conflicto interno; también cumple una función estratégica dentro del sistema social.
La psiquiatría de la diferencia obliga a hacerse una pregunta previa al diagnóstico:
¿Qué resuelve este síntoma?
No porque todo síntoma sea voluntario.
Sino porque todo síntoma tiene una función.
Algunos preservan la autoestima.
Otros mantienen vínculos.
Otros permiten retirarse de una competición imposible.
Y algunos facilitan una retirada honorable del escenario laboral.
El problema es que el sistema responde casi exclusivamente con diagnósticos.
La depresión se convierte así en una especie de moneda de cambio entre tres actores con intereses distintos: el paciente, que busca alivio; el médico, que intenta ayudar y evitar un conflicto; y la administración, que necesita una categoría clínica para justificar una prestación.
Todos actúan de buena fe.
Pero el resultado colectivo puede ser una inflación diagnóstica.
No aumenta necesariamente la enfermedad.
Aumenta la utilidad social del diagnóstico.
Y cuando un diagnóstico adquiere utilidad, inevitablemente se expande.
La psiquiatría debería resistirse a convertirse en la notaría del sufrimiento social.
Su tarea no consiste en certificar cualquier malestar, sino en distinguir la enfermedad de otras formas de desadaptación.
Porque si convertimos todo conflicto laboral en depresión, dejamos de entender tanto el trabajo como la depresión.
Y perdemos, al mismo tiempo, la clínica y la verdad.
Creo que este enfoque es más incisivo porque introduce una idea que rara vez se discute en psiquiatría: los síntomas tienen una función adaptativa y los sistemas sociales seleccionan determinadas formas de expresar el sufrimiento. No hace falta acusar de simulación para reconocer que existen incentivos. Basta con aceptar que el comportamiento humano, también el comportamiento enfermo, está moldeado por el contexto, las recompensas y los costes. Esa perspectiva conecta bien con mis ideas en la Geometría del alma: el síntoma no solo revela una organización interna, también refleja el nicho social en el que esa organización intenta sobrevivir.
¿Cómo revertir estos incentivos?
Esa es precisamente la cuestión interesante. Los incentivos no pueden eliminarse porque cumplen una función de protección. Una sociedad civilizada necesita proteger a quien realmente no puede trabajar. El problema aparece cuando el mismo incentivo sirve tanto para proteger la enfermedad como para resolver conflictos que no son médicos.
La teoría de sistemas enseña que un incentivo no se elimina: se compensa con otro. Es decir, hay que cambiar la arquitectura del sistema para que la conducta más adaptativa también sea la más ventajosa.
Algunas ideas:
- Separar enfermedad de incapacidad laboral. No toda enfermedad incapacita para todo trabajo, ni toda incapacidad implica una enfermedad psiquiátrica. La pregunta debería ser: ¿qué funciones concretas no puede desempeñar esta persona? En psiquiatría tendemos a certificar diagnósticos, cuando deberíamos evaluar capacidades.
- Facilitar retiradas parciales en lugar de binarias. Hoy el sistema es dicotómico: o trabajas o estás de baja. Eso favorece que el único modo de escapar de un entorno nocivo sea la incapacidad temporal. Jornadas reducidas, cambios temporales de puesto, teletrabajo, adaptación de tareas o permisos breves podrían reducir esa presión.
- Responsabilizar también al entorno. Si en una empresa se concentran repetidamente las bajas por salud mental, quizá el problema no sea solo de los trabajadores. El sistema suele examinar al individuo, pero rara vez audita la organización.
- No convertir el diagnóstico en la moneda de acceso a la ayuda. Muchas personas necesitan descanso, asesoramiento laboral o apoyo psicológico sin cumplir criterios de depresión mayor. Si la única puerta de entrada es un diagnóstico psiquiátrico, el sistema incentiva la expansión del diagnóstico.
- Revisiones orientadas a la recuperación. La baja no debería consistir únicamente en esperar a que desaparezcan los síntomas, sino en trabajar sobre las condiciones que permitieron el colapso: habilidades, contexto, relaciones laborales y posibilidades reales de reincorporación.
Desde mi marco teórico añadiría algo más.
En la Geometría del alma, el síntoma tiene una función dentro del equilibrio del sistema. Si retiramos el síntoma sin ofrecer una organización alternativa, el sistema buscará otro síntoma. Es el mismo fenómeno que se observa en medicina cuando desaparece un síntoma funcional y aparece otro distinto. El síntoma es una solución, aunque sea costosa.
Aplicado a las bajas laborales, la pregunta deja de ser: ”¿Cómo evitamos que la gente coja bajas?” y pasa a ser: ”¿Qué problema resuelve la baja que el sistema no está resolviendo de otra manera?”
Ahí entra un concepto muy útil de la teoría de sistemas: el riesgo moral (moral hazard). Cuando una persona está protegida frente a las consecuencias de una decisión, esa protección puede modificar su comportamiento. No implica mala fe ni fraude; describe un fenómeno estructural. Ocurre en los seguros, en la banca, en la política y también en los sistemas sanitarios.
La paradoja es que un buen sistema sanitario necesita asumir cierto riesgo moral. Si lo elimina por completo, deja desprotegidos a quienes realmente necesitan ayuda. Si lo ignora, puede favorecer un uso creciente de prestaciones para resolver problemas que no son estrictamente médicos.
Por eso la solución no pasa por endurecer indiscriminadamente el acceso a las bajas ni por concederlas sin un análisis más amplio. Pasa por diseñar un sistema que ofrezca más vías legítimas para gestionar el malestar, de modo que la incapacidad laboral deje de ser, en muchos casos, la única salida racional. Esa es una cuestión de diseño institucional más que de psicopatología.
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