Lo que la epilepsia puede enseñar a la esquizofrenia.

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Hace poco más de un siglo, Bleuler acuñó «esquizofrenia» para sustituir la «demencia precoz» de Kraepelin. Un siglo después, la psiquiatría sigue sin saber muy bien qué hacer con la palabra que heredó. Un número monográfico de Schizophrenia Research reunió hace pocos años unos cuarenta editoriales sobre el futuro del diagnóstico, y el resultado fue revelador precisamente por su anticlímax: casi todo el mundo está de acuerdo en que la categoría es defectuosa, y casi nadie está de acuerdo en qué hacer con ese defecto. Awais Aftab, en un ensayo reciente de Psychiatry at the Margins, propone mirar hacia un lugar inesperado para pensar la salida: la neurología, y en concreto, la manera en que la epilepsia fue reclasificada.

Un término que nadie quiere pero nadie sustituye

La comparación no es nueva —Sophia Frangou ya la había señalado— pero merece detenerse en ella. «Epilepsia» es, como «esquizofrenia», un término arcaico. A diferencia de «esquizofrenia», la comunidad médica no lo ha abandonado. Ambas condiciones comparten una estructura curiosa: un rasgo obligatorio y manifiesto (la crisis, la psicosis) que se sostiene bajo una heterogeneidad etiológica y fenomenológica enorme. Nadie discute que las crisis epilépticas son reales y reconocibles; lo que ha cambiado radicalmente es la arquitectura conceptual con la que se las ordena.

Esa arquitectura tiene, en la tradición de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), tres niveles: tipo de crisis, tipo de epilepsia, síndrome —con un eje independiente para la etiología. Y tiene, en la tradición paralela de Hans Lüders, un principio metodológico más incisivo todavía: separar con radicalidad la semiología (lo que se observa) de la inferencia (dónde se origina, por qué). Para Lüders, incluso una expresión aparentemente descriptiva como «crisis motora focal» ya contamina la observación con una hipótesis sobre localización cerebral. La disciplina consiste en resistir esa contaminación el mayor tiempo posible.

La lección no es epistemológica en abstracto: es un método de trabajo. Describe primero lo que ves. Infiere después, y etiqueta la inferencia como inferencia.

Psicosis como espacio, no como categoría

Aftab traslada este principio a la psicosis. Propone tratar la esquizofrenia —redefinida como una disposición duradera a la psicosis recurrente y no provocada, excluyendo los cuadros secundarios a intoxicación, delirium o encefalitis autoinmune— no como una categoría de bordes naturales, sino como una región dentro de un espacio multidimensional. Las dimensiones que propone: síntomas (positivos, negativos, desorganización, afectividad, catatonia), curso y estadificación, cognición, discapacidad funcional, etiología primaria o secundaria, y respuesta al tratamiento.

El movimiento es el mismo que ya ensayó la CIE-11 con los trastornos de personalidad: abolir las categorías cerradas mientras se conserva, como especificador opcional, el «patrón límite» para quien no quiera renunciar a él. Aftab sugiere una arquitectura similar para la esquizofrenia —construir el espacio dimensional y dejar el nombre viejo como una etiqueta optativa, no como el armazón del sistema.

Dónde encaja esto con la forma que precede al síntoma

Esto conecta directamente con algo que venimos trabajando: la idea, vía Friston, de que el síntoma no es el dato primario sino la superficie visible de un proceso inferencial más profundo —un organismo que minimiza energía libre construyendo (o dejando de poder construir) modelos generativos coherentes del mundo. Si el «percepticidio» describe la fractura entre la percepción y su articulación simbólica, la propuesta de Aftab describe algo estructuralmente análogo en el plano nosológico: la psiquiatría clasificatoria ha estado etiquetando la superficie sintomática (delirios, alucinaciones) como si fuera la entidad misma, en vez de tratarla como el residuo observable de una perturbación en la jerarquía inferencial que la genera.

Dicho de otro modo: el DSM hace con la esquizofrenia lo que Lüders reprocha a la neurología ingenua de las crisis —nombra la semiología (delirio, alucinación, síntoma positivo) y actúa como si eso agotara el fenómeno, cuando en realidad la pregunta clínicamente decisiva —qué falla en la estimación de precisión de las creencias previas, dónde se rompe la jerarquía predictiva, si el fallo es de arriba abajo o de abajo arriba— pertenece a una capa inferencial completamente distinta. La cronicidad, el deterioro cognitivo, el curso —lo que Kraepelin y Bleuler consideraban nuclear y el DSM relegó a un segundo plano— son precisamente los rasgos que mejor predicen el desenlace, y también los que mejor se dejarían traducir a un lenguaje de trayectorias inferenciales estables o inestables en el tiempo, no a un catálogo de síntomas puntuales.

Nota al margen: esto no es solo una analogía metodológica. Es también, otra vez, un argumento contra el realismo ingenuo de las categorías psiquiátricas —la misma sospecha foucaultiana que atraviesa la crítica de la patoplasticidad: las categorías no descubren una naturaleza, organizan un poder de nombrar.

La laguna: el cuerpo social ausente

Un comentario al artículo original, de un lector, señala algo que conviene subrayar: las seis dimensiones de Aftab son enteramente intrapsíquicas. El contexto social —vivienda, vínculos, redes de sostén, el tipo de comunidad que rodea a quien atraviesa una psicosis, como en el modelo de Trieste o en los Clubhouse— queda disuelto dentro de «discapacidad funcional» en vez de constituir un eje propio, pese a ser uno de los predictores más robustos de pronóstico que tenemos. Es la misma ausencia que criticamos cuando hablamos de la desaparición cultural de la presión reproductiva o de la construcción cultural de las categorías diagnósticas: un modelo puede ser dimensional y seguir siendo asocial, seguir tratando al sujeto como un sistema cerrado de inferencia bayesiana sin historia ni comunidad. Un espacio verdaderamente friстoniano de la psicosis tendría que incluir el entorno como parte del modelo generativo, no como su residuo.

Una hipótesis provisional

Quizá el gesto más honesto que puede hacer hoy la nosología psiquiátrica sea el mismo que hizo la neurología con la epilepsia: renunciar a la pretensión de que el nombre captura una esencia, y aceptar que lo único que tenemos es una descripción provisional de trayectorias inferenciales, mantenida viva por su utilidad clínica y revisable en cuanto deje de servir. «Esquizofrenia» sobreviviría entonces no como diagnóstico sino como gesto de reconocimiento —una manera abreviada de señalar una región del espacio, útil para quien la necesite, prescindible para quien no.

Bibliografía

1. Aftab, A. (2026). What Psychosis Classification Can Learn from Epilepsy Classification. Psychiatry at the Margins. Disponible en: psychiatrymargins. com
2. Frangou, S. Comparación entre esquizofrenia y epilepsia como categorías nosológicas heredadas; citada en Aftab (2026).
3. Fisher, R.S., Cross, J.H., French, J.A. et al. (2017). Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4), 522–530.
4. Scheffer, I.E., Berkovic, S., Capovilla, G. et al. (2017). ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58(4), 512–521.
5. Lüders, H.O. et al. Semiological Seizure Classification y esquema 4D-EC: tradición de clasificación centrada en la separación entre semiología e inferencia localizatoria.

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