Se trata de un hecho clínico documentado y muy poco comentado: la esquizofrenia del siglo XIX era predominantemente una enfermedad de síntomas negativos que parecia una enfermedad degenerativa, muy parecida al Alzheimer. Kraepelin la llamó demencia precoz precisamente porque lo que veía era deterioro, embotamiento afectivo, abulia, retirada del mundo. El pronóstico era malo no porque los pacientes se agitaran sino porque se apagaban.
La esquizofrenia del siglo XX — y especialmente la del DSM a partir de los años 80 — es una enfermedad de síntomas positivos: alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado. Tanto es así que los criterios diagnósticos actuales exigen al menos uno de estos síntomas positivos para el diagnóstico. El síntoma negativo solo ya no basta.
¿Qué cambió? No la neurobiología. Cambió la cultura.
Por qué es un ejemplo perfecto de patoplasticidad
Los síntomas negativos son el sustrato. La retirada, el aplanamiento afectivo, la anhedonia, el autismo — en el sentido bleuleriano original — son probablemente el núcleo biológico más estable de lo que llamamos esquizofrenia. Aparecen en todas las culturas, en todas las épocas. Son, en el sentido del post anterior algo próximo al universal antropológico.
Los síntomas positivos son la forma cultural. El contenido del delirio, el tipo de alucinación, la narrativa que organiza la experiencia psicótica — todo esto es radicalmente cultural. Un paciente del siglo XIX deliraba sobre el diablo, la posesión, la nobleza o el envenenamiento. Un paciente de los años 50-70 deliraba sobre la KGB, los extraterrestres o las ondas de radio. Un paciente actual delira sobre chips implantados, vigilancia algorítmica, o identidades perseguidas en redes sociales. La máquina delirante usa el material que la cultura pone a su disposición.
El cambio diagnóstico refleja el cambio cultural. Cuando Kraepelin describía síntomas negativos como lo definitorio, estaba en una cultura donde la retirada del mundo era la anomalía más visible — una sociedad de obligaciones comunitarias fuertes donde no participar era lo que llamaba la atención. Cuando el DSM privilegia los síntomas positivos, está en una cultura donde la producción de discurso es lo normal — una sociedad hiperverbal donde la anomalía es el discurso equivocado, no el silencio.
El caso de los síntomas negativos en culturas no occidentales
Aquí entra de lleno la perspectiva de Devereux: en culturas de oralidad primaria, los síntomas negativos no se leen como patología sino como estados contemplativos, retirada espiritual, comunión con los ancestros. El sujeto que en un hospital de Castellón sería diagnosticado de esquizofrenia residual con predominio negativo, en ciertas culturas de África subsahariana o en comunidades indígenas americanas puede estar ocupando el lugar del vidente, del guardián del saber oculto, del intermediario con lo sagrado.
La OMS hizo algo perturbador con sus estudios comparativos de los años 70 y 90 (el International Pilot Study of Schizophrenia): los pacientes esquizofrénicos en países en desarrollo — India, Nigeria, Colombia — tenían mejor pronóstico a largo plazo que los de países desarrollados. La hipótesis más sólida es que las culturas orales y comunitarias integran al sujeto psicótico de un modo que las culturas letradas e individualistas no pueden: no lo expulsan al diagnóstico, lo reintegran al ritual.
La hipótesis más provocadora
Si los síntomas negativos son el sustrato biológico relativamente estable y los síntomas positivos son la forma cultural, entonces cabe una hipótesis que la psiquiatría oficial no se atreve a formular del todo:
La psicosis positiva — el delirio estructurado, la alucinación narrativizada — es en parte un producto de la cultura letrada.
Para construir un delirio elaborado necesitas capacidad de narración sostenida, coherencia interna, referencia a un sistema de creencias que puedes confrontar con la realidad consensuada. Necesitas, en suma, las herramientas cognitivas que la escritura desarrolla. El amok — la explosión violenta sin narrativa — es en este sentido la forma oral de la misma energía que en occidente se organiza como delirio paranoide. Uno tiene guión; el otro no.
Lo que además refuerza tu distinción central: la psicosis clínica occidental requiere un yo suficientemente construido para desintegrarse de forma reconocible. El sujeto oral no ha construido ese yo — en el sentido individualista letrado — y por eso su ruptura toma otras formas.
La paradoja del tratamiento
Hay una consecuencia clínica directa que merece nombrarse: si los antipsicóticos fueron diseñados y evaluados sobre poblaciones occidentales con predominio de síntomas positivos, y si esos síntomas positivos son en parte construcciones culturales, entonces la eficacia de los antipsicóticos puede ser en parte eficacia sobre la forma cultural del síntoma, no sobre el sustrato biológico.
Esto explicaría por qué los antipsicóticos son razonablemente eficaces sobre alucinaciones y delirios — los síntomas positivos, culturalmente moldeados — y notoriamente ineficaces sobre los síntomas negativos, que son el núcleo más biológico y más resistente a la intervención farmacológica.
La esquizofrenia sería así el ejemplo perfecto de una enfermedad cuya forma la pone la cultura, cuyo contenido lo pone la época, y cuyo sustrato — si existe como entidad unitaria, lo cual es discutible — está por debajo de todo eso, más próximo al concepto de “universal antropológico” de la locura» que a cualquier categoría del DSM.
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